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先天性乳头内陷的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，23岁，未婚，职员，因“双侧乳头内陷20余年，右侧乳头溢液1月”于2025年3月10日就诊于我院乳腺外科门诊。患者自幼发现双侧乳头未突出于乳晕平面，呈凹陷状态，无明显疼痛、红肿等不适，未予特殊处理。近1月来右侧乳头偶有淡黄色清亮溢液，量少，无异味，挤压乳头时溢液明显，无发热、乳房肿块及皮肤改变，为求系统诊治就诊。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。月经周期规律，末次月经2025年3月1日，经期5-6天，经量中等，无痛经史。个人史：无吸烟、饮酒史，无特殊饮食偏好，日常工作以久坐为主，每周运动1-2次。家族史：母亲有乳腺增生病史，无乳腺癌家族史。

（二）专科检查

患者取坐位，双侧乳房对称，无畸形，乳房皮肤无红肿、破溃、橘皮样改变及酒窝征。双侧乳晕颜色均匀，直径约3.5-，乳晕区皮肤无湿疹、脱屑。双侧乳头均呈内陷状态，采用乳头内陷分级标准评估：左侧乳头内陷为Ⅱ级，乳头部分内陷，乳头颈存在，用手挤压乳晕区可使乳头突出，但松手后迅速回缩；右侧乳头内陷为Ⅲ级，乳头完全内陷于乳晕下方，用手挤压乳晕区无法使乳头完全突出。右侧乳头挤压时可见淡黄色清亮溢液，量约0.5ml，左侧乳头无溢液。双侧乳房触诊：腺体质地中等，无明显肿块，无压痛，双侧腋窝淋巴结未触及肿大，双侧锁骨上淋巴结未触及肿大。

（三）辅助检查

1.乳腺超声检查（2025年3月10日）：双侧乳腺腺体层回声均匀，结构清晰，未见明显占位性病变。右侧乳腺导管轻度扩张，最宽处约0.3-，内透声可，未见明显异常回声。左侧乳腺导管无扩张。双侧腋窝未见异常淋巴结。超声提示：双侧乳腺未见占位，右侧乳腺导管轻度扩张。

2.乳头溢液细胞学检查（2025年3月10日）：右侧乳头溢液涂片镜下可见少量乳腺导管上皮细胞，未见异型细胞，无红细胞及炎性细胞。

3.血常规检查（2025年3月10日）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围。

4.凝血功能检查（2025年3月10日）：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。

（四）评估总结

患者为年轻未婚女性，主要问题为先天性双侧乳头内陷（左侧Ⅱ级、右侧Ⅲ级），伴右侧乳头淡黄色清亮溢液，结合辅助检查排除乳腺占位性病变、乳腺炎等器质性疾病，考虑乳头溢液与乳头内陷导致导管内分泌物潴留有关。患者对疾病认知不足，担心乳头内陷影响未来哺乳及外观，存在焦虑情绪。同时，患者缺乏正确的乳头内陷护理知识和自我护理技能，需通过系统的护理干预改善症状，提高自我护理能力。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.身体意象紊乱：与双侧乳头内陷影响乳房外观有关。

2.焦虑：与担心乳头内陷影响未来哺乳及疾病预后有关。

3.知识缺乏：缺乏先天性乳头内陷的病因、护理方法及预后相关知识。

4.有感染的风险：与乳头内陷导致*局部清洁困难、分泌物潴留有关。

（二）护理目标

1.短期目标（1周内）：

患者能够正确描述先天性乳头内陷的病因及护理要点，掌握2-3种乳头牵拉方法。

患者焦虑情绪缓解，SAS评分较入院时降低≥10分。

双侧乳头乳晕区清洁到位，无分泌物潴留，右侧乳头溢液量减少。

2.中期目标（1个月内）：

左侧乳头内陷程度改善，由Ⅱ级转为Ⅰ级，右侧乳头内陷程度减轻，可部分突出乳晕平面。

右侧乳头溢液消失，乳头乳晕区无红肿、疼痛等感染迹象。

患者能够独立完成每日乳头牵拉及清洁护理，自我护理能力提升。

3.长期目标（3个月内）：

左侧乳头内陷基本纠正，乳头可稳定突出乳晕平面；右侧乳头内陷改善为Ⅱ级，挤压乳晕区可使乳头完全突出。

患者对乳房外观满意度提高，身体意象紊乱得到改善。

患者掌握长期维持乳头突出的方法，无乳头内陷复发及相关并发症发生。

（三）护理措施计划

1.心理护理：采用焦虑自评x（SAS）评估患者焦虑程度，与患者建立良好的护患关系，耐心倾听其顾虑，讲解乳头内陷的可治性及成功案例，缓解焦虑情绪。

2.健康教育：通过口头讲解、图文资料、视频演示等方式，向患者普及先天性乳头内陷的病因、分级、护理方法、预后及对哺乳的影响等知识。

3.*局部护理：指导患者正确进行乳头乳晕区清洁，每日2次；根据乳头内陷分级选择合适的牵拉方法，制定个性化的牵拉计划；观察乳头溢液及*局部皮肤情况，及时发现感染迹象。

4.随访计划：建立患者随访当案，每周电hua随访1次，每月门诊复查1次，评估护理效果，调整护理方案。

三、护理过程与干预措施

（一）心理护理干预

患者初诊时SAS评分为58分，存在中度焦虑，主要表现为担心乳头内陷