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2025年卫生院医保业务流程

严格遵循国家医疗保障局《关于推进基层医保服务标准化建设的指导意见》及省级医保部门相关实施细则，以“高效、便民、规范”为核心目标，覆盖参保服务、就医结算、费用管理、异地就医、慢病保障、数据安全等全链条业务环节，具体操作流程如下：

一、参保登记与信息维护

1.参保登记受理

卫生院医保窗口负责辖区内城乡居民基本医疗保险（含新生儿、新迁入人员、断保续保人员）及职工医保灵活就业人员参保登记的初审与录入。参保人需提供以下材料：

-首次参保：身份证或户口本原件（代办需提供代办人身份证）、非本地户籍需补充居住证；新生儿需提供出生医学证明及父母一方参保凭证；

-断保续保：身份证原件（系统自动校验断保状态）；

-灵活就业人员：身份证、就业登记证明（或个体工商户营业执照）。

线上渠道同步开通，参保人可通过“国家医保服务平台”APP或“XX省医保”小程序提交电子材料（扫描件或照片），系统自动生成《参保登记申请表》，参保人电子签名确认。

2.信息审核与录入

窗口工作人员当场核验材料完整性，通过医保信息平台调取公安户籍、税务参保状态等数据比对。材料齐全且符合参保条件的，即时完成系统录入，生成医保电子凭证；材料不全的，出具《补正材料通知书》，一次性告知需补充内容；不符合参保条件的（如重复参保），当场说明原因并出具《不予受理告知书》。线上申请由医保窗口专职人员在1个工作日内审核，结果通过短信或APP消息反馈。

3.参保信息变更

参保人姓名、身份证号、联系方式等基础信息变更，需持身份证及变更证明（如户口本信息页、公安机关证明）到窗口办理，工作人员核验后通过医保系统“信息变更”模块修改，同步更新至国家医保平台；参保类型变更（如居民转职工）需提供参保凭证（职工医保参保登记表或单位用工证明），由窗口初审后推送至医保经办机构审批，3个工作日内反馈结果。

二、门诊就医结算流程

1.身份核验与挂号

患者就诊时，医生通过诊间医保终端调用“医保电子凭证”或刷医保电子卡（支持身份证、医保码、实体卡多介质识别）核验身份，系统自动显示参保状态、参保类型（职工/居民）、待遇享受情况（如是否处于等待期、是否有欠费）。未激活医保电子凭证的老年人、儿童，由导诊人员协助通过“亲情账户”绑定家属手机调用，或提供身份证/户口本人工核验。

2.诊疗与费用上传

医生开具处方、检查检验单时，系统自动匹配《国家基本医疗保险药品目录》《诊疗项目目录》《医疗服务设施目录》，标注入目录情况（甲类/乙类/自费）。涉及乙类项目或自费药品（超目录）的，需向患者说明自付比例或全额自费情况，患者签字确认后再行开具。诊间医保终端实时上传诊疗信息至医保智能审核系统，自动筛查重复开药、超量开药（如普通门诊单次处方量不超过7日量，慢性病不超过14日量）、非本人就诊等异常情况，触发预警时系统锁定处方，医生需补充说明或修改后重新提交。

3.费用结算与票据打印

患者完成诊疗后到收费窗口结算，工作人员调取就诊信息，系统自动计算报销金额（居民医保门诊统筹报销比例60%，年度限额800元；职工医保普通门诊报销比例70%，年度限额2000元）。结算时区分以下情形：

-本地参保患者：直接结算，患者只需支付自付部分（统筹基金支付部分由系统自动记账）；

-异地参保患者（已备案）：通过国家异地就医结算系统直接结算，执行就医地目录、参保地政策；

-特殊群体（低保、特困、返贫致贫人口）：系统自动识别身份，叠加医疗救助待遇（如再报销20%），确保“一站式”结算；

结算完成后，打印《医疗费用结算单》（含总费用、统筹支付、个人自付、救助金额等明细）及发票，患者签字确认。

三、住院医保管理流程

1.入院登记与医保备案

患者办理住院时，需提供医保电子凭证（或实体卡、身份证），工作人员通过医保系统核验参保状态及待遇资格。需住院的特殊病种（如恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析）患者，需同时提供《特殊病种认定表》（已通过医保部门审批），系统自动标记特殊病种待遇。

异地住院患者（未提前备案）需在入院后24小时内通过“国家医保服务平台”APP补办备案（选择“急诊入院”情形），或由卫生院医保窗口协助提交备案申请（需提供急诊诊断证明），备案成功后可享受直接结算；未备案且非急诊的，按参保地政策降低报销比例（通常降低10%-20%）。

2.住院期间费用监管

住院期间，医生开具医嘱时，系统实时监控费用合理性：

-药品使用：严格执行“限适应症、限疗程、限剂量”规则，如抗生素使用需符合临床路径，系统自动限制超疗程用量；