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鼻出血合并高血压个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，56岁，已婚，退休工人，户籍所在地为某市某区，于202X年X月X日14:30因“右侧鼻腔出血2小时，伴头晕、头痛”急诊入院。患者身高172cm，体重85kg，体质指数（BMI）28.7kg/m2，属超重范围。患者日常居住环境通风良好，但冬季室内湿度较低（约35%）。

（二）主诉与现病史

患者入院前2小时无明显诱因出现右侧鼻腔出血，初始出血量较少，自行用卫生纸填塞鼻腔后出血未止，反而逐渐增多，期间共更换卫生纸6次，估算出血量约300ml。出血过程中伴随头晕、前额部胀痛，无恶心、呕吐，无视物模糊、肢体活动障碍，无胸闷、心悸，无发热、寒战。家属发现患者面色苍白、精神紧张，遂送至我院急诊。急诊查体示右侧鼻腔有新鲜血液持续渗出，血压185/115mmHg，立即给予右侧鼻腔凡士林纱条临时填塞后，以“鼻出血、高血压急症”收入耳鼻喉科病房。

（三）既往史与个人史

患者有高血压病史10年，最高血压达170/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日1次），但服药依从性差，经常因“忘记”或“感觉血压正常”漏服，近1个月未监测血压。否认糖尿病、冠心病、脑血管疾病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史。个人史方面，有30年吸烟史，每日吸烟10-15支；饮酒史20年，每周饮酒2-3次，每次饮用白酒约250ml。饮食偏好高盐、辛辣食物，每日食盐摄入量约8-10g，较少食用新鲜蔬菜水果。日常活动量少，每日久坐时间超过6小时，无规律运动习惯。家族史中，父亲有高血压病史，于65岁时因脑出血去世；母亲身体健康，无慢性病病史。

（四）身体评估

入院查体：体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压182/112mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。神志清楚，精神紧张，回答问题准确，但语速较快，时有皱眉动作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，右侧鼻腔填塞纱条末端可见新鲜血迹渗出，面部、颈部皮肤无瘀点、瘀斑。眼睑结膜略苍白，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉部检查：左侧鼻腔黏膜光滑，无出血点；右侧鼻腔可见凡士林纱条填塞，纱条与鼻腔黏膜贴合紧密，周边有少量新鲜血液渗出，鼻咽部镜下可见少量血迹附着，无活动性出血。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，伸舌居中。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。四肢：四肢无畸形，关节活动自如，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称有力，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

实验室检查：血常规（入院即刻）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白120g/L，血小板计数230×10?/L；凝血功能（入院后1小时）：凝血酶原时间（PT）12.5秒（参考值11-13.5秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（参考值25-35秒），凝血酶时间（TT）16秒（参考值14-21秒），纤维蛋白原（FIB）2.8g/L（参考值2-4g/L）；肝肾功能（入院后2小时）：谷丙转氨酶（ALT）35U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）30U/L（参考值0-40U/L），血肌酐（Scr）85μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L）；电解质（入院后2小时）：血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（参考值135-145mmol/L），血氯102mmol/L（参考值96-108mmol/L），血钙2.2mmol/L（参考值2.0-2.7mmol/L）；空腹血糖（入院后2小时）：5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）。

影像学与专科检查：鼻内镜检查（入院后4小时，鼻腔填塞取出后）：右侧鼻中隔前下部黎氏区可见明显血管破裂口，周围黏膜充血、水肿，无明显溃疡或新生物；左侧鼻腔黏膜光滑，鼻中隔无明显偏曲，鼻窦开口通畅，无异常分泌物。心电图（入院即刻