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闭塞性细支气管炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）入院基本信息

患者张某，女性，48岁，因“反复咳嗽、咳痰3个月，加重伴呼吸困难1周”于202X年X月X日入院。患者主诉近3个月无明显诱因出现阵发性干咳，偶有白色黏液痰，量约5-10ml/日，不易咳出；1周前受凉后症状加重，咳嗽频率增加，痰液变为黄色黏痰，量增至20-30ml/日，同时出现活动后呼吸困难，步行50米即需停歇，静息状态下仍感胸闷、气促，夜间需高枕卧位，无发热、胸痛、咯血等症状。在外院就诊时，予“头孢呋辛钠抗感染、氨溴索化痰”治疗5天，症状无明显缓解，为进一步诊治转入我院，门诊以“呼吸困难原因待查”收入呼吸内科。

（二）既往史与个人史

患者既往有类风湿关节炎病史8年，长期规律口服“甲氨蝶呤10mg/周、羟氯喹200mg/日”治疗，病情控制稳定；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肺结核、支气管扩张等肺部疾病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史。个人史：无吸烟、饮酒史，无粉尘、化学物质接触史，无长期卧床史，日常从事办公室工作，活动量中等。家族史：无遗传性疾病及传染性疾病史。

（三）入院身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸24次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度（SpO?）88%（自然空气下）。

一般状况：神志清楚，精神萎靡，营养中等，体型匀称，自主体位但活动受限，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹，无发绀，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部与颈部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；鼻腔通畅，无分泌物；口唇无发绀，口腔黏膜光滑，伸舌居中，扁桃体无肿大。颈部对称，无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形，胸壁无压痛；双侧呼吸运动对称，以胸式呼吸为主，呼吸动度减弱；双肺叩诊呈清音，肺下界位于肩胛线第10肋间，移动度约3cm；双肺呼吸音普遍降低，双下肺可闻及散在Velcro啰音，未闻及干啰音及胸膜摩擦音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

四肢与关节：双手近端指间关节、掌指关节轻度肿胀，压痛（+），无畸形，活动轻度受限；双下肢无水肿，足背动脉搏动正常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

实验室检查：

血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例78.5%，淋巴细胞比例18.2%，血红蛋白135g/L，血小板256×10?/L；

炎症指标：C反应蛋白（CRP）35.6mg/L（正常参考值0-10mg/L），降钙素原（PCT）0.25ng/ml（正常参考值0-0.5ng/ml）；

风湿免疫指标：类风湿因子（RF）180IU/ml（正常参考值0-20IU/ml），抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阳性，血沉（ESR）45mm/h（正常参考值0-20mm/h）；

肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围；

动脉血气分析（自然空气下）：pH7.43，PaO?58mmHg，PaCO?38mmHg，HCO??24.5mmol/L，BE0.5mmol/L，提示Ⅰ型呼吸衰竭（低氧血症）。

肺功能检查：

用力肺活量（FVC）2.1L，占预计值72%；

第1秒用力呼气容积（FEV?）1.2L，占预计值48%；

FEV?/FVC52%（正常参考值＞70%）；

肺一氧化碳弥散量（DLco）58%预计值；

气道阻力（Raw）2.8cmH?O/(L?s)（正常参考值1.0-2.0cmH?O/(L?s)），提示不可逆性气流受限，符合小气道阻塞改变。

影像学检查：

胸部CT：双肺弥漫性小叶中心性结节影，伴支气管壁增厚、管腔狭窄，双下肺可见“马赛克灌注征”，肺外周带可见少量磨玻璃影，无胸腔积液及纵隔淋巴结肿大；

胸部X线片：双肺纹理增多、紊乱，双下肺透亮度不均匀，未见明显实变影。

其他检查：

痰培养+药敏：培养出肺炎克雷伯菌，对哌拉西林他唑巴坦敏感；

支气管镜检查：气管、主支气管黏膜光滑，各级支气管管腔通畅，未见新生物及异物，于右肺中叶行支气管肺泡灌洗，灌洗液细胞学检查示中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例20%，无肿瘤细胞及结核分枝杆菌；

肺组织活检（经支气管镜肺活检）：镜下可见细支气管管腔狭窄，管壁纤维化，管腔内可见黏液栓及肉芽组织增生，符合闭塞性细支气管炎病理改变。

结合患者症状、体征、辅助检查及病理结果，最终诊断为：1.闭塞性细支气管炎（类风湿关节炎相关）；2.社区获得性肺炎（肺炎克雷