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老年认知功能训练个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，78岁，退休小学教师，户籍所在地为某市某区，现与女儿共同居住。于202X年X月X日因“记忆力减退2年，加重3个月”入院，入院诊断为“轻度认知障碍（MCI）”。患者身高158cm，体重52kg，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，营养风险筛查（NRS-2002）评分1分（无营养风险），神志清楚，精神状态略显焦虑，言语表达流利但回答问题偶有迟疑，日常生活需轻度协助。

（二）主诉与现病史

患者2年前无明显诱因出现记忆力减退，主要表现为近事遗忘，如忘记刚吃过的饭菜种类、转身即忘需完成的家务（如“要去阳台收衣服”却忘记行动），但远期记忆（如年轻时教书经历、子女成长趣事）清晰，未引起家属重视。3个月前症状加重，出现出门后忘记回家路线，曾于小区附近走失1次，由邻居发现后送回；日常生活中频繁重复提问（如“女儿什么时候下班”1小时内询问3次），无法独立完成购物（记错需购买物品、不会计算金额），做饭时忘记关火（曾导致锅具轻微烧焦），家属为进一步干预遂送至我院就诊。

入院后详细询问病史：患者发病以来食欲正常，每日进食主食约150g、蛋白质约50g，睡眠欠佳，夜间偶有失眠（每周2-3次，需家属陪伴后入睡），大小便基本正常，偶有因忘记及时如厕导致的轻度尿失禁（每周1次），体重无明显变化（近6个月波动±1kg），日常生活活动需家属提醒或部分协助。

（三）既往史与家族史

既往史：高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律口服硝苯地平控释片30mgqd，近1年血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史5年，空腹血糖最高9.2mmol/L，口服二甲双胍片0.5gtid，近3个月空腹血糖波动于7.0-8.5mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）7.2%；否认冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病等病史；否认重大外伤、手术史；否认药物过敏史（青霉素、头孢类均无过敏）；预防接种史随当地计划执行，近5年未接种流感疫苗。

家族史：母亲患有阿尔茨海默病（AD），65岁发病，表现为进行性记忆力减退、生活不能自理，78岁因肺部感染去世；父亲因“胃癌”去世，无认知障碍病史；子女3人（2女1男）均无认知异常表现，无遗传病及传染病史。

（四）临床评估结果

认知功能评估

简易精神状态检查表（MMSE）：入院时评分23分（满分30分，21-26分为轻度认知障碍），其中定向力6分（时间定向：能说出年份、季节，不能说出具体日期、星期；地点定向：能说出医院名称，不能说出病房号、床号）、即刻记忆2分（告知“苹果、钢笔、桌子”3件物品，能回忆2件）、延迟记忆1分（5分钟后仅能回忆“苹果”1件）、注意力与计算力4分（100-7连续减7：93→86→79→73（错误，正确应为72））、语言能力8分（命名能说出“钢笔、手表”，复述“皮球和国旗”完整，指令“用右手拿纸-对折-放桌上”能完成，阅读“请闭上你的眼睛”正确，书写能写自己名字，复制五边形轮廓基本完整但角略不规整）、视空间能力2分（能画出钟表轮廓，但数字排列不规整、时针分针指向错误）。

蒙特利尔认知评估量表（MoCA）：评分18分（满分30分，18-26分为轻度认知障碍），视空间/执行功能3分（画钟表缺2个数字，连线测试错1处）、命名2分（不能说出“骆驼”名称）、注意力1分（数字广度顺向5位正确、逆向3位错误；字母A删除漏2个）、语言2分（复述“我只知道今天天气很好”不完整，仅能说出“今天天气好”）、抽象思维1分（相似性“苹果与香蕉”仅能说出“能吃”，无法说出“均为水果”）、延迟记忆3分（5个词延迟回忆2个）、定向力6分（时间、地点全对）。

日常生活活动能力评估

采用改良Barthel指数（MBI）评分：入院时65分（满分100分，60-80分为轻度依赖）。具体分项：进食10分（能自主用筷子进食，无洒落）、穿衣8分（需家属提醒“穿哪件衣服”，能自主穿脱）、洗漱5分（能自主刷牙、洗脸，需家属协助拧干毛巾）、如厕8分（需家属提醒“及时如厕”，偶有尿失禁）、行走10分（能自主行走，需借助四脚拐杖，步速约0.5m/s）、上下楼梯5分（需家属搀扶扶手，仅能完成1层楼梯）、洗澡5分（需家属全程协助调节水温、搓背）、购物3分（无法独立出门购物，