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先天性下腔静脉缺如的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，28岁，因“反复双下肢水肿3年，加重伴腹胀1周”于2025年3月10日入院。患者3年前无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，以脚踝部明显，活动后加重，休息抬高患肢后可稍缓解，未予系统诊治。1周前水肿逐渐蔓延至小腿及大腿，伴腹胀、乏力，偶有胸闷，无胸痛、呼吸困难，无发热、咳嗽咳痰，为求进一步治疗来我院就诊。门诊查下肢血管超声提示“双下肢深静脉血栓形成（左侧gu静脉、腘静脉血栓形成，右侧胫后静脉血栓形成）”，腹部超声提示“下腔静脉走行区未见正常下腔静脉结构，考虑先天性下腔静脉缺如”，遂以“先天性下腔静脉缺如、双下肢深静脉血栓形成”收入我科。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物过敏史，无家族遗传病史。

（二）入院病情评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。

2.一般情况：神志清楚，精神欠佳，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大。

3.专科检查：双下肢明显肿胀，左侧大腿周径（髌骨上缘15-处）58-，右侧56-；左侧小腿周径（髌骨下缘10-处）42-，右侧40-；双下肢皮肤温度稍高，颜色潮红，指压痕阳性，双侧足背动脉搏动可触及，感觉正常，活动尚可。腹部稍膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。

4.辅助检查：

（1）实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体2.8mg/L（正常参考值＜0.5mg/L）。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，白蛋白38g/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。

（2）影像学检查：下肢血管超声（2025年3月10日门诊）：左侧gu静脉、腘静脉内探及低回声充填，探头加压管腔不能压闭，CDFI：其内未见明显血流信号；右侧胫后静脉内探及条索状低回声，CDFI：血流信号充盈缺损。腹部超声（2025年3月10日门诊）：下腔静脉肝段、肾段及髂总静脉汇合处未见正常下腔静脉结构，可见多条侧支循环血管形成，肝静脉直接汇入右心房，双肾大小形态正常，实质回声均匀，集合系统无分离。胸部CTA（2025年3月11日入院后）：双肺未见明显血栓征象，肺动脉主干及分支未见狭窄或扩张，心影大小形态正常，上腔静脉未见异常。腹部CTA（2025年3月11日入院后）：先天性下腔静脉缺如（肝后段及以下缺如），肝静脉直接回流入右心房，双侧髂静脉通过腰静脉、奇静脉、半奇静脉等侧支血管回流至上腔静脉，双下肢深静脉血栓形成（左侧gu静脉、腘静脉，右侧胫后静脉）。

5.心理社会评估：患者为年轻男性，对自身疾病认知不足，担心疾病预后及治疗效果，出现焦虑情绪，夜间睡眠欠佳。家属对疾病了解较少，但支持患者治疗，经济状况良好。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体液过多：与先天性下腔静脉缺如导致静脉回流障碍、双下肢深静脉血栓形成有关。

2.有皮肤完整性受损的风险：与双下肢水肿、皮肤张力增高有关。

3.焦虑：与对疾病认知不足、担心预后有关。

4.知识缺乏：缺乏先天性下腔静脉缺如及下肢深静脉血栓的相关疾病知识、治疗及自我护理知识。

5.有血栓脱落致肺栓塞的风险：与双下肢深静脉血栓形成有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-7天）：

（1）患者双下肢水肿程度减轻，大腿、小腿周径较入院时缩小2-3-。

（2）双下肢皮肤完整，无破损、感染等情况。

患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通病情。

患者及家属掌握疾病相关基础知识及急性期自我护理要点。

无血栓脱落致肺栓塞等并发症发生。

2.长期目标（入院8-14天及出院后）：

（1）患者双下肢水肿明显减轻或消退，肢体功能恢复正常。

患者能熟练掌握长期自我护理方法，包括弹力袜穿戴、药物服用、病情监测等。

患者心理状态良好，积极配合长期治疗与随访。

出院后3个月内无血栓复发及其他并发症发生。

（三）护理措施计划

1.体液过多护理：卧床休息，抬高患肢；遵医嘱使用抗凝、溶栓药物；监测双下肢周径变化及水肿消退情况；记录24小时出入量；合理饮食，控制钠盐