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先天性小结肠的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患儿张某，男，出生后2天，因“生后未排胎便，呕吐伴腹胀1天”于2025年3月10日收入我院新生儿科。患儿系G1P1，孕39周足月顺产，出生体重3.2kg，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。其母孕期定期产检，无妊娠期糖尿病、高血压等并发症，否认孕期用药史及接触有害物质史。

（二）主诉与现病史

患儿出生后24小时内未排出胎便，家长未予重视。生后36小时出现呕吐，初为淡黄色黏液，后逐渐转为黄绿色胆汁样液体，呕吐频率约每2-3小时1次，量约10-20ml/次。同时出现腹部膨隆，哭闹时腹胀明显加重，安静时稍缓解。无发热、抽搐、呼吸困难等症状。为求进一步诊治，家长遂带患儿来我院就诊，门诊以“胎便排出延迟原因待查”收入院。

（三）既往史、个人史与家族史

既往史：患儿系首次入院，无手术、外伤史，无药物过敏史。个人史：出生后母乳喂养，吸吮力可，但喂奶后易出现呕吐。家族史：父母非近亲结婚，家族中无类似疾病史，无遗传性疾病史。

（四）体格检查

T37.2℃，P145次/分，R40次/分，BP75/45mmHg，SpO296%（自然空气下）。体重3.1kg，身长50-，头围34-。神志清楚，精神反应稍差，哭声尚响亮。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可。前囟平软，约1.5-×1.5-，颅缝无分离。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，口腔黏膜光滑。颈软，无抵抗。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率145次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹围35-（同年龄正常参考值28-32-），腹壁静脉无曲张。触诊腹部稍紧张，全腹无明显压痛、反跳痛，未触及包块。叩诊呈鼓音，肝脾肋下未触及。肠鸣音减弱，约1-2次/分。肛门指检：肛门位置正常，插入指套后退出可见少量灰白色黏液，无胎便排出，指套无血染。脊柱四肢无畸形，活动自如，四肢肌张力正常。原始反射：吸吮反射、觅食反射存在，拥抱反射、握持反射稍减弱。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：WBC12.5×10?/L，N65%，L30%，Hb165g/L，PLT250×10?/L。血生化：总胆红素105μmol/L（直接胆红素15μmol/L，间接胆红素90μmol/L），谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶30U/L，血氨45μmol/L，血糖3.8mmol/L，电解质：Na?135mmol/L，K?4.2mmol/L，Cl?100mmol/L，Ca2?2.2mmol/L。血气分析：pH7.35，PaCO?38mmHg，PaO?85mmHg，BE-2mmol/L。

2.影像学检查：腹部立位X线片（2025年3月10日）：腹部可见多个扩张的肠袢，以小肠为主，肠管内可见气液平面，结肠区充气明显减少，呈“细小结肠”改变，未见膈下游离气体。腹部CT平扫+增强（2025年3月10日）：小肠肠管扩张，肠壁增厚，结肠肠管普遍细小，直径约0.5-0.8-（同年龄正常结肠直径约1.2-1.5-），结肠袋消失，肠壁光滑，增强扫描肠壁血供尚可，未见明显占位性病变。

3.其他检查：腹部B超：肝、胆、胰、脾未见明显异常，腹腔内未见积液。消化道造影（2025年3月11日）：经胃管注入稀钡剂后，钡剂顺利进入小肠，小肠扩张明显，蠕动缓慢，钡剂到达回盲部时间约6小时，结肠显影细小，从盲肠到直肠各段结肠直径均较细，肠管走行自然，未见狭窄及扩张段交替出现，钡剂排空延迟，24小时后复查仍有大量钡剂滞留于结肠内。

（六）诊断与鉴别诊断

1.初步诊断：先天性小结肠。

2.鉴别诊断：（1）先天性巨结肠：多表现为胎便排出延迟，腹胀、呕吐，肛门指检可触及狭窄段，拔出指套后有大量胎便和气体排出，腹胀缓解，消化道造影可见结肠扩张段、狭窄段及移行段。本例患儿肛门指检无大量胎便排出，造影未见移行段，可排除。（2）肠闭锁：多表现为完全性肠梗阻，呕吐频繁，呕吐物含胆汁或粪便样物质，腹部X线片可见膈下游离气体或“双泡征”“三泡征”，本例患儿无粪便样呕吐物，X线片无膈下游离气体，可排除。（3）胎粪性腹膜炎：多有宫内肠穿孔病史，腹部X线片可见钙化灶，本例患儿无相关病史及影像学表现，可排除。

二、护理计划与目标

（一）整体护理目标

通过科学、系统的护理干预，缓解患儿腹胀、呕吐症状，促进肠道功能恢复，保证营养摄入，预防并发症发生，帮助患儿顺利康复，同时提高家长对疾病的认知和护理能力。

（二）具体护理目标

1.患儿腹胀症状在入院后72小时内明显缓解，腹围降至32-以下，肠鸣音恢复至3-5次/分。

2.呕吐次数在入院后24小时内减少至1次以下，48小时内停止呕吐。