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扁桃体炎合并咽痛个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者姓名：张某某，性别：女，年龄：45岁，职业：办公室职员，入院时间：202X年X月X日，入院科室：耳鼻喉科，住院号：XXXXXX，联系方式：XXXXXXXXXXX。患者既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压长期控制在120-135/80-90mmHg，无其他慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史；无家族性遗传病史，否认输血史。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现咽痛，呈持续性钝痛，吞咽时疼痛加剧呈撕裂样，严重影响进食及饮水，伴发热，体温波动于38.5-39.5℃。发病初期自行口服“布洛芬缓释胶囊（0.3g，每日2次）”，服药后体温可暂时下降至37.5-38℃，但咽痛症状无缓解且逐渐加重。入院前1天，患者咽痛加剧至无法吞咽固体食物，仅能少量饮用温凉水，夜间因咽痛频繁觉醒，睡眠质量极差。为求进一步诊治，患者于入院当日晨起前往我院门诊就诊，门诊查体见双侧扁桃体肿大伴脓性分泌物，血常规提示白细胞计数升高，以“急性扁桃体炎”收入院。

患者自发病以来，精神状态差，呈急性病容；食欲显著下降，每日仅进食流质食物约200ml，饮水约500ml；每日尿量约800ml，尿色深黄；大便已2日未排；体重较入院前下降0.5kg（入院前体重55.5kg，入院时体重55kg）。

（三）身体评估

生命体征：入院时体温39.2℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压130/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

一般状况：神志清楚，精神萎靡，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道清洁，乳突区无压痛。鼻黏膜无充血，鼻腔通畅，各鼻窦区无压痛。口唇干燥，咽部黏膜明显充血水肿，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面可见散在黄白色脓性分泌物，用无菌棉签轻拭可去除，拭去后创面无出血；咽后壁可见散在淋巴滤泡增生，悬雍垂轻度水肿并向左侧偏斜；患者做吞咽动作时表情痛苦，伴颈部肌肉紧张。

颈部：颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。

胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。

心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

四肢：四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

血常规（入院当日）：白细胞计数13.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比82%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比15%（参考值20-40%），单核细胞百分比2.5%（参考值3-8%），红细胞计数4.8×1012/L（参考值3.8-5.1×1012/L），血红蛋白135g/L（参考值115-150g/L），血小板计数250×10?/L（参考值100-300×10?/L），C反应蛋白（CRP）45mg/L（参考值0-10mg/L）。

生化检查（入院当日）：血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯100mmol/L（参考值99-110mmol/L），血糖5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.8-8.2mmol/L），肌酐78μmol/L（参考值44-133μmol/L）；肝功能：谷丙转氨酶25U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶22U/L（参考值13-35U/L），总蛋白65g/L（参考值60-80g/L），白蛋白38g/L（参考值35-50g/L）。

喉镜检查（入院当日）：双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面覆黄白色脓性分泌物，黏膜充血水肿；咽后壁黏膜充血，散在淋巴滤泡增生；悬雍垂水肿，无溃疡及出血；会厌黏膜无充血水肿，声门闭合良好，声带运动正常。

颈部超声检查（入院当日）：双侧颈部淋巴结可见，最大径约1.0×0.5cm，形态规则，皮髓质分界清晰，未见异常血流信号；双侧扁桃体区可见弥漫性增厚，回声不均匀，未见脓肿形成。

咽拭子培养+药敏试验（入院当日）：24小时后回