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冠心病合并心肌桥个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，62岁，已婚，农民，因“反复胸痛3个月，加重1周”于202X年X月X日入院。患者身高172cm，体重78kg，体重指数（BMI）26.4kg/m2，属于超重范围。既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片20mg，每日2次，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍0.5g，每日3次，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L，餐后2小时血糖9-11mmol/L。有30年吸烟史，每日20支，1年前因“咳嗽”自行戒烟；无饮酒史，否认冠心病、心肌桥家族史，无药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现胸骨后闷痛，呈压榨样，每次持续3-5分钟，休息后可自行缓解，未重视未就医。1周前因田间劳作后胸痛加重，发作频率增至每日2-3次，持续时间延长至5-8分钟，伴胸闷、气短，活动后症状明显加剧，休息后缓解时间延长至10-15分钟。为进一步诊治就诊于我院，门诊查心电图示“Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1mV，T波低平”，以“冠心病？”收入心内科。

入院时患者神志清楚，精神尚可，自述胸痛VAS评分6分（0分为无痛，10分为剧痛），无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无呼吸困难，饮食、睡眠尚可，大小便正常，近1周体重无明显变化。

（三）体格检查

体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度（SpO?）94%（未吸氧状态）。神志清楚，言语流利，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心界不大，心率88次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。双下肢无水肿，足背动脉搏动对称有力。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

心电图（入院时）：窦性心律，心率88次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1mV，T波低平；V4-V6导联ST段压低0.05mV，T波倒置；其余导联未见明显异常。

心肌损伤标志物：肌钙蛋白I0.08ng/mL（参考值0-0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）18U/L（参考值0-25U/L），肌红蛋白35ng/mL（参考值0-70ng/mL）。

血常规：白细胞计数6.8×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例65%（参考值50%-70%），血红蛋白130g/L（参考值120-160g/L），血小板计数220×10?/L（参考值100-300×10?/L）。

凝血功能：凝血酶原时间12.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35秒（参考值25-37秒），D-二聚体0.3mg/L（参考值0-0.5mg/L）。

血脂：总胆固醇5.8mmol/L（参考值5.2mmol/L），甘油三酯2.3mmol/L（参考值1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.6mmol/L（参考值2.6mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.0mmol/L（参考值1.04mmol/L）。

血糖相关：空腹血糖7.2mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），糖化血红蛋白6.8%（参考值4%-6%）。

肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶32U/L（参考值0-40U/L），血肌酐88μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），尿酸360μmol/L（参考值155-428μmol/L）。

心脏超声：左心室舒张末期内径50mm（参考值35-55mm），左心室射血分数（LVEF）62%（参考值50%-70%），室壁运动未见明显节段性异常，各瓣膜形态、结构及功能正常，未见心包积液。

冠脉造影（入院第3天）：左主干未见狭窄；左前降支（LAD）近段狭窄30%，中段见心肌桥，收缩期狭窄程度70%，舒张期狭窄完全消失；左回旋支（LCX）中段狭窄25%；右冠状动脉（RCA）远段狭窄20%。

（五）诊断结果

根据患者症状、体征及辅助检查，最终诊断为：1.冠状动脉粥样