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间皮瘤胸膜固定术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，58岁，已婚，育有1子1女，子女均已成家，家庭关系和睦。患者既往有30年石棉接触史（曾从事建筑装修行业，长期接触含石棉建材），无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物过敏史。患者吸烟史20年，每日吸烟约10支，已戒烟5年；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。

（二）病情发展与诊疗经过

患者于3个月前无明显诱因出现胸闷、气促症状，活动后加重，休息后可稍缓解，伴轻微干咳，无胸痛、咯血、发热等不适，未引起重视，未就医。1周前上述症状明显加重，日常行走50米即出现明显气促，夜间需高枕卧位休息，偶有夜间憋醒，遂至当地医院就诊。当地医院行胸部X线检查提示“右侧胸腔大量积液”，予胸腔穿刺抽液治疗，抽出淡黄色清亮液体约800ml，患者胸闷、气促症状暂缓解，为进一步明确诊断及治疗，转诊至我院。

入院后完善相关检查：胸部增强CT示“右侧胸膜弥漫性不规则增厚，最大厚度约1.8cm，右侧胸腔中量积液，最深径约6.5cm，右肺下叶部分肺组织受压不张，纵隔未见明显肿大淋巴结，心影大小形态正常”；胸腔积液细胞学检查示“查见少量异型细胞，倾向恶性肿瘤细胞”；为明确病理诊断，行超声引导下胸膜活检术，病理结果回报“恶性胸膜间皮瘤（上皮型）”；肿瘤标志物检测：癌胚抗原（CEA）2.3ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.8ng/ml（正常参考值0-3.3ng/ml），神经元特异性烯醇化酶（NSE）12.5ng/ml（正常参考值0-16.3ng/ml）；肺功能检查示“中度限制性通气功能障碍，FEV1/FVC85%，FVC占预计值62%，FEV1占预计值65%”；血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白115g/L，血小板230×10?/L；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素15μmol/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。

结合患者病史、症状、体征及辅助检查，明确诊断为“恶性胸膜间皮瘤（上皮型，T2N0M0，Ⅱ期）、右侧胸腔积液、中度限制性通气功能障碍”。经胸外科、肿瘤科多学科会诊，考虑患者肿瘤局限于胸膜，无远处转移，肺功能可耐受手术，决定行“胸腔镜下右侧胸膜固定术+胸腔积液清除术”，以控制胸腔积液生成，缓解呼吸困难症状，改善生活质量。

（三）入院评估

身体评估：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度（SpO?）93%（未吸氧状态）。神志清楚，精神尚可，体型偏瘦，身高172cm，体重60kg，体重指数20.3kg/m2。皮肤黏膜无黄染、出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，右侧呼吸动度减弱，右侧叩诊呈浊音，右侧肺下界上移至第6肋间，右侧呼吸音明显减弱，左侧呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

心理评估：采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）评估患者心理状态，SAS得分65分（中度焦虑），SDS得分58分（轻度抑郁）。患者因确诊恶性肿瘤，担心手术风险、术后恢复及疾病预后，出现明显焦虑情绪，表现为夜间入睡困难、反复向医护人员询问病情及手术相关问题；同时因疾病导致生活质量下降，存在轻度抑郁情绪，对治疗信心不足。

社会支持评估：患者家属对其病情较为重视，配偶及子女均表示愿意全程陪同治疗，并提供经济支持；患者与家属沟通良好，可主动表达自身需求，但缺乏恶性胸膜间皮瘤相关疾病知识及手术护理知识，家属亦存在对术后护理操作不熟悉的问题。

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损：与恶性胸膜间皮瘤致胸膜增厚、右侧胸腔积液压迫肺组织，肺扩张受限有关

依据：患者入院时呼吸22次/分，SpO?93%（未吸氧），右侧肺呼吸音减弱，胸部CT示右侧胸腔中量积液、右肺下叶部分肺组织受压不张，肺功能检查提示中度限制性通气功能障碍。

（二）急性疼痛：与胸膜活检术创伤、胸腔积液刺激胸膜及术后手术切口有关

依据：患者入院前偶有右侧胸部隐痛，视觉模拟疼痛评分（NRS）2-3分；胸膜活检术后当天右侧胸部疼痛加重，NRS评分4-5分，活动时疼痛明显加剧；术后返回病房时