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医学系统性红斑狼疮口腔溃疡案例分析课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言作为风湿免疫科的护理工作者，我常说“系统性红斑狼疮（SLE）是一位‘善变的对手’”——它累及多系统、临床表现复杂，而其中口腔黏膜病变是最易被患者忽视却又严重影响生活质量的症状之一。据统计，约40%-60%的SLE患者病程中会出现口腔溃疡，这些溃疡不仅是“疼得吃不下饭”的表面问题，更是疾病活动的“信号灯”。

记得去年门诊接诊的张女士，她捂着嘴说“大夫，我嘴里烂了半个月，饭都咽不下去”时，我一眼就注意到她蝶形红斑下的焦虑——这不是普通的“上火”，而是SLE活动期的典型表现。从那时起，我更深刻意识到：针对SLE口腔溃疡的护理，不仅要缓解局部疼痛，更要通过细致评估识别疾病活动，通过系统干预改善患者整体状态。今天，我就以张女士的案例为线索，和大家分享SLE口腔溃疡的护理实践与思考。

02病例介绍

病例介绍2022年11月，我在风湿免疫科病房收治了32岁的张女士。她是一名中学教师，3年前确诊SLE，长期服用泼尼松（10mg/日）和羟氯喹（0.2g/日），病情控制稳定。但近1个月因备考教师资格证考试熬夜复习，半个月前开始出现口腔疼痛，自行用“西瓜霜”无效，溃疡逐渐增多，伴发热（最高38.5℃）、双手指关节隐痛，遂来就诊。

入院时查体：体温37.8℃，面部可见淡红色蝶形红斑，口腔检查见双侧颊黏膜、舌缘及软腭共5处溃疡，最大约0.8cm×0.6cm，边界不清，表面覆黄色渗出物，触痛明显；双手近端指间关节轻度肿胀，无畸形；心肺腹无异常。实验室检查：抗核抗体（ANA）1:1000（均质型），抗双链DNA抗体（抗ds-DNA）阳性（125IU/ml），C反应蛋白（CRP）18mg/L（正常＜10），红细胞沉降率（ESR）35mm/h（正常0-20），血常规示白细胞3.2×10?/L（正常3.5-9.5），尿常规蛋白（+）。结合病史及检查，诊断为“系统性红斑狼疮活动期（口腔黏膜受累、关节炎、血液系统及肾脏轻度受累）”。

病例介绍张女士入院时反复说：“我以为就是口腔溃疡，怎么突然SLE又活动了？”她的焦虑溢于言表——作为家里的“顶梁柱”，她担心无法继续教学，更害怕病情恶化。这让我意识到，护理不仅要处理局部溃疡，更要帮她理解“溃疡与SLE活动的关联”，重建治疗信心。

03护理评估

护理评估针对张女士的情况，我们从“疾病-生理-心理-社会”四个维度展开系统评估：

健康史评估详细追问病史发现：患者近1个月因工作压力大，自行将泼尼松从15mg减至10mg（医嘱原剂量15mg），且连续2周每日睡眠不足5小时。这提示“不规范减药”和“过度劳累”是本次病情活动的诱因。

身体状况评估全身情况：体温波动37.5-38.2℃，关节痛VAS评分（视觉模拟评分）4分（0-10分），尿蛋白（+）提示肾脏轻度受累；白细胞降低（3.2×10?/L）可能与SLE活动或免疫抑制有关。

口腔局部情况：溃疡分布于颊黏膜、舌缘、软腭，触痛明显（VAS评分7分），影响进食（仅能进温凉流质），口腔卫生差（牙垢堆积，有异味），唾液分泌减少（自述“嘴里像含着棉花”）。

心理社会评估患者因疼痛无法完成教学任务，需请假住院，产生“拖累家庭”“耽误学生”的自责；对SLE活动存在认知偏差（认为“稳定了就不用管”），担心“激素副作用”（如发胖）而自行减药；家属（丈夫）虽支持，但缺乏疾病知识，无法有效协助护理。

04护理诊断

护理诊断知识缺乏（特定的）：缺乏SLE活动期自我管理（如规范用药、诱因规避）及口腔溃疡护理知识。焦虑：与疾病活动、担心预后及影响工作有关（SAS焦虑自评量表评分52分，轻度焦虑）。口腔黏膜完整性受损：与自身免疫反应介导的黏膜炎症、溃疡形成有关（5处溃疡，伴渗出）。营养失调（低于机体需要量）：与口腔溃疡疼痛致进食减少、消化吸收障碍有关（入院体重较前下降2kg）。急性疼痛（口腔）：与SLE活动导致口腔黏膜炎症、溃疡有关（VAS评分7分）。基于评估结果，我们明确了以下5项主要护理诊断：

05护理目标与措施

护理目标与措施我们以“缓解症状-控制活动-促进康复”为核心，制定了个体化护理方案，重点解决疼痛、营养、黏膜修复及心理支持问题。

（一）目标1：3日内口腔疼痛VAS评分降至3分以下，1周内溃疡渗出减少、面积缩小

措施：

局部镇痛：溃疡处涂抹0.5%利多卡因凝胶（餐前30分钟），缓解进食痛；喷涂重组人表皮生长因子凝胶（每日3次），促进黏膜修复。

口腔清洁：用0.9%氯化钠+康复新液（1:1）混合液含漱（每日5-6次），餐后及睡前用软毛牙刷轻刷牙齿（避开溃疡面），清除食物残渣；避免使用刺激性牙膏（如含薄荷、酒精成分）。