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医疗机构放射诊疗管理制度

为规范医疗机构放射诊疗工作，保障放射诊疗质量与安全，维护患者、工作人员及公众的健康权益，依据《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》《放射诊疗管理规定》《医用X射线诊断放射防护要求》等相关法律法规及标准，结合医疗机构实际情况，制定本管理制度。本制度适用于开展X射线影像诊断、CT诊断、DSA介入治疗、放射治疗等放射诊疗工作的科室及相关人员，涵盖设备管理、人员资质、操作规范、辐射防护、质量控制、应急处置等全流程管理要求。

一、组织架构与职责分工

医疗机构设立放射诊疗管理委员会，由分管医疗的副院长任组长，成员包括医务科、放射科、设备科、质控科、院感科、安全保卫科等部门负责人及放射诊疗专业技术骨干。管理委员会负责统筹放射诊疗工作的规划、监督与协调，每季度召开专题会议，研究解决放射诊疗质量安全、辐射防护、设备管理等重大问题，审议年度放射诊疗工作计划与总结。

放射科为放射诊疗工作的核心执行部门，具体负责：制定并落实本科室放射诊疗操作规范、辐射防护制度；组织科室人员参加资质培训与继续教育；日常设备运行管理、维护保养及使用记录；患者放射诊疗信息登记与报告审核；配合完成设备性能检测、辐射环境监测及质量控制工作。

医务科负责放射诊疗项目的准入管理，审核放射诊疗申请单的合理性，监督临床科室规范开具放射检查医嘱，特别是对孕妇、儿童等特殊人群的放射检查进行必要性评估；协调放射科与临床科室的沟通，促进影像结果的合理应用。

设备科负责放射诊疗设备的全生命周期管理，包括采购论证、验收安装、维护保养、计量检测、报废处置等环节；建立设备档案，记录设备型号、生产厂家、出厂日期、技术参数、维修记录、检测报告等信息；定期组织设备性能检测，确保设备符合国家放射防护标准。

质控科负责放射诊疗质量控制体系的建设与监督，制定质量控制指标（如影像甲级片率、诊断符合率、辐射剂量控制率等），定期抽查影像质量、报告书写规范及辐射防护措施落实情况，分析质量数据并提出改进建议。

院感科负责放射诊疗场所的医院感染管理，监督落实消毒隔离制度，指导放射科做好设备表面、检查床、防护用品等的清洁消毒，预防交叉感染。

安全保卫科负责放射诊疗场所的安全管理，监督放射防护设施（如铅门、警示标识）的完好性，落实放射源与射线装置的防盗措施，参与辐射事故应急处置。

二、设备全生命周期管理

（一）设备采购与验收

放射诊疗设备采购前需进行可行性论证，综合考虑临床需求、设备性能、辐射安全、经济效益等因素，优先选择符合国家放射防护标准（如GBZ130-2020《医用X射线诊断放射防护要求》）的低剂量、高分辨率设备。新设备到货后，设备科、放射科、供应商共同参与验收，核对设备型号、配置清单与合同一致，检查设备外观、随机文件（包括说明书、检测报告、合格证明等），进行开机测试并记录初始性能参数（如X射线机的kV精度、mAs重复性，CT的CTDIvol值等）。验收合格后，设备科录入固定资产管理系统，放射科建立设备使用登记本。

（二）设备使用与维护

放射诊疗设备仅限经培训合格的工作人员操作，操作前需检查设备状态（如电源、指示灯、防护装置），确认正常后方可使用。使用过程中严格按照操作规范设置参数，避免不必要的重复曝光。设备科制定年度维护计划，委托具有资质的维修机构每季度进行预防性维护，内容包括机械部件润滑、电路检查、辐射输出稳定性测试等；放射科每日记录设备运行状态（如开机时间、故障情况、维修记录），发现异常立即停用并报告设备科。

（三）设备检测与校准

放射诊疗设备投入使用前需经省级以上卫生行政部门资质认证的检测机构进行性能检测，取得《放射诊疗设备性能检测报告》；使用中每年进行1次状态检测，每2年进行1次稳定性检测。检测项目涵盖辐射输出量、均匀性、空间分辨率、辐射泄漏等关键指标，检测结果需符合《医用诊断X射线辐射源》（GBZ128-2019）等标准要求。设备经维修或更换关键部件（如球管、探测器）后，需重新进行性能检测，合格后方可恢复使用。

（四）设备报废与处置

对老化、性能不达标或无法修复的设备，由设备科组织专家评估后提出报废申请，经分管院长审批后执行。报废设备的放射性部件（如CT球管）需委托有资质的单位进行无害化处理，严禁随意丢弃或转卖；非放射性部件按医疗机构固定资产报废流程处理，相关处置记录存档备查。

三、人员资质与职业健康管理

（一）资质要求

从事放射诊疗工作的人员（包括医师、技师、护士、物理师等）需具备相应的专业技术资格：放射医师需取得《医师资格证书》《医师执业证书》，并经省级卫生行政部门组织的放射诊疗专业培训考核合格；放射技师需取得《放射医学技术专业初级（士/师）资格证书》，并通过放射防护知识培训；放射治疗物理师