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食管癌诊疗方案

食管癌是全球常见的恶性肿瘤之一，我国为高发地区，年新发病例约30万，占全球50%以上，主要分布于河南、河北、山西交界的太行山区及四川盆地等区域。其发病与多种因素相关，包括长期吸烟饮酒（酒精可直接损伤食管黏膜，烟草中的多环芳烃类物质具有致癌性）、不良饮食习惯（喜食烫食、腌制食品，亚硝酸盐摄入增加）、胃食管反流病（长期酸反流导致Barrett食管，进而癌变风险升高）、营养缺乏（维生素A、B2、C及微量元素钼、硒不足）等。病理类型以鳞状细胞癌为主（占90%以上），腺癌多见于食管下段及贲门部，与Barrett食管密切相关。

早期食管癌多无特异性症状，部分患者仅表现为胸骨后隐痛、烧灼感或进食哽噎感，易被忽视。随着肿瘤进展，典型症状为进行性吞咽困难，初期为固体食物受阻，逐渐发展至流质饮食亦难以咽下，常伴进食后呕吐。肿瘤侵犯周围组织时可出现相应症状：累及喉返神经导致声音嘶哑，侵犯气管形成食管气管瘘时出现呛咳、肺部感染，累及胸膜或肋骨时引发持续性胸痛。晚期患者因肿瘤消耗及进食障碍，常表现为明显体重下降、贫血、恶病质，远处转移（如肝、肺、骨）可出现肝区疼痛、咳嗽咯血、骨痛等症状。

诊断需遵循多模态评估原则。对有高危因素或可疑症状者，首先进行内镜筛查。普通白光内镜可观察黏膜异常（如充血、糜烂、隆起或凹陷），结合色素内镜（卢戈氏液染色，正常鳞状上皮着棕褐色，癌变区域不着色）或窄带成像（NBI）技术可提高微小病灶检出率。内镜下活检是确诊金标准，需在病变边缘及中心多点取材（至少4-6块），明确组织学类型（鳞癌或腺癌）及分化程度。超声内镜（EUS）通过高频探头（7.5-20MHz）可清晰显示食管壁层次（黏膜层、黏膜下层、肌层、外膜），准确评估肿瘤浸润深度（T分期）及周围淋巴结转移（短径10mm、边界不清、内部回声不均提示转移），T分期准确率达80%-90%。

影像学检查用于评估肿瘤范围及转移情况。胸腹部增强CT可显示肿瘤外侵程度（与周围大血管、器官的脂肪间隙消失提示T4期）、纵隔及腹腔淋巴结转移（短径10mm）、肝肺等远处转移，是临床分期的主要依据。PET-CT（18F-FDG）通过检测代谢活性，可发现CT难以识别的微小转移灶（SUVmax2.5提示恶性可能），但对食管鳞癌的敏感性略低于腺癌，需结合内镜及CT结果综合判断。对于T4期或可疑腹腔转移患者，可行诊断性腹腔镜检查，直接观察腹膜、肝脏表面转移灶，并取活检明确分期。

分期采用AJCC第8版食管癌分期系统，基于肿瘤浸润深度（T）、区域淋巴结转移数目（N）及远处转移（M）进行分层。T分期：T1a为肿瘤侵犯黏膜固有层，T1b侵犯黏膜下层；T2侵犯肌层；T3侵犯食管外膜；T4a侵犯邻近胸膜、心包等结构，T4b侵犯主动脉、气管等不可切除结构。N分期：N0无淋巴结转移，N1为1-2枚，N2为3-6枚，N3为≥7枚。M分期：M0无远处转移，M1有远处转移。临床分期（cTNM）结合内镜、EUS、CT等检查结果，病理分期（pTNM）则基于手术标本的病理学评估，两者差异可能影响治疗决策。

治疗需根据分期、病理类型及患者体能状态制定个体化方案。早期食管癌（I期，T1N0M0）首选手术治疗，对于合并严重心肺疾病无法耐受手术者，可选择内镜下黏膜切除术（EMR）或内镜黏膜下剥离术（ESD），要求肿瘤浸润深度≤黏膜下层（T1b）、无淋巴结转移，术后5年生存率可达90%以上。

局部进展期食管癌（II-III期）推荐新辅助治疗联合手术的综合模式。新辅助放化疗（nCRT）可使肿瘤降期，提高手术切除率及生存率。放疗剂量通常为41.4-50.4Gy（1.8-2.0Gy/次，共23-28次），同步化疗方案以顺铂（75mg/m2d1）联合5-氟尿嘧啶（750mg/m2d1-4）为主，每3周重复，共2周期。手术方式包括经胸食管切除（Ivor-Lewis术，开胸+开腹）、经裂孔食管切除（McKeown术，颈胸腹三切口）及胸腔镜/腹腔镜微创食管切除（MIE），后者创伤小、恢复快，适用于体能状态良好的患者。淋巴结清扫范围推荐两野（胸+腹）或三野（胸+颈+腹）清扫，三野清扫可提高淋巴结检出数目（≥15枚），降低颈部淋巴结转移复发风险，但手术时间及喉返神经损伤（约10%-15%）风险增加。术后病理若提示肿瘤退缩良好（Miller-Payne分级1-2级），5年生存率可达50%-60%；若存在淋巴结转移或切缘阳性（R1切除），需补充术后放化疗。

不可手术的局部晚期食管癌（如T4b、严重合并症无法耐受手术），首选根治性同步放化疗。放疗总剂量60-66Gy（2Gy/次，共30-33次），化疗方案同新辅助治疗，5年生存率约20%-30%。治疗期间需密切监测放射性食管炎（发生率约50%，表现为吞咽疼痛，可予黏膜保护剂及镇痛治疗）、骨髓抑制（白细