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食管癌中医临床诊疗方案

食管癌是发生于食管黏膜上皮的恶性肿瘤，以进行性吞咽困难、胸骨后疼痛、呕吐痰涎或食物为主要临床表现。中医属“噎膈”范畴，病位在食管，与脾胃、肝、肾密切相关，基本病机为气、痰、瘀交结，阻隔于食管胃脘，日久耗伤气血阴阳。本病起病隐匿，早期症状不典型，中晚期进展迅速，需结合中医辨证与现代医学检查，制定个体化诊疗方案。

一、诊断要点

（一）中医诊断依据

1.主症：吞咽哽噎不顺，渐至饮食难下或食入即吐；胸骨后或剑突下疼痛、灼热感；呕吐痰涎、黏液或宿食。

2.次症：形体消瘦，神疲乏力，口干咽燥，胸膈痞满，大便干结或如羊屎。

3.舌脉：早期多见舌苔薄腻、脉弦滑；中期常见舌质紫暗或有瘀斑、苔厚腻、脉弦涩；晚期多见面色晄白、舌淡少津、脉细弱或沉迟。

（二）西医诊断依据

1.临床表现：早期可无明显症状，或仅见进食哽噎感、胸骨后异物感；中晚期出现进行性吞咽困难（先干食后流食）、呕吐、胸背疼痛，伴体重下降、贫血、营养不良等全身症状。

2.辅助检查：

-胃镜检查：可见食管黏膜充血、糜烂、溃疡或菜花样隆起，取组织活检可明确病理类型（鳞状细胞癌占90%以上，腺癌次之）。

-影像学检查：食管钡餐造影显示食管黏膜皱襞中断、充盈缺损或狭窄；胸部CT可评估肿瘤浸润深度、周围组织侵犯及淋巴结转移情况；PET-CT有助于全身转移灶筛查。

-实验室检查：血清肿瘤标志物（如CEA、SCC、CYFRA21-1）可作为辅助诊断及疗效监测指标。

二、辨证论治

本病需分阶段辨证，早期以标实为主（气郁、痰阻、血瘀），中期虚实夹杂（邪实正虚），晚期以本虚为主（阴津耗伤、气血亏虚、阳气衰微）。

（一）痰气交阻证

主症：吞咽哽噎，胸膈痞满，时轻时重，情志不畅则加重；

次症：嗳气呃逆，呕吐痰涎，口干不欲饮；

舌脉：舌苔薄腻，脉弦滑。

治法：开郁化痰，润燥降气。

方药：启膈散加减（沙参15g、丹参12g、茯苓10g、川贝母10g、郁金10g、砂仁壳6g、荷叶蒂10g、杵头糠6g）。

加减：痰黏难咯加瓜蒌15g、竹茹10g；气郁明显加香附10g、佛手10g；胸膈痞满加枳壳10g、苏梗10g；口干加麦冬12g、玉竹12g。

（二）痰瘀互结证

主症：吞咽困难，食入即吐，甚则水饮难下；胸骨后刺痛固定；

次症：呕吐物如赤豆汁，或带血丝；面色晦暗，形体消瘦；

舌脉：舌质紫暗或有瘀斑，苔腻，脉弦涩。

治法：化痰祛瘀，软坚散结。

方药：通幽汤合旋覆代赭汤加减（生地黄15g、熟地黄15g、桃仁10g、红花6g、当归12g、旋覆花10g（包煎）、代赭石30g（先煎）、半夏10g、炙甘草6g）。

加减：疼痛剧烈加延胡索15g、五灵脂10g（包煎）；痰瘀化热加山慈菇10g、半枝莲15g；呕血加三七粉3g（冲服）、白及15g。

（三）津亏热结证

主症：吞咽梗涩而痛，固体食物难下，汤水可入；

次症：口干咽燥，五心烦热，大便干结如羊屎；

舌脉：舌质红干，或有裂纹，苔少或无苔，脉细数。

治法：滋阴养血，润燥生津。

方药：沙参麦冬汤合五汁安中饮加减（沙参15g、麦冬15g、玉竹12g、生地黄15g、天花粉15g、梨汁30ml（兑服）、藕汁30ml（兑服）、牛乳100ml（兑服））。

加减：虚热明显加地骨皮12g、银柴胡10g；便秘加火麻仁15g、郁李仁15g；心烦失眠加酸枣仁15g、百合15g。

（四）气虚阳微证

主症：饮食不下，泛吐清涎，面色晄白；

次症：形寒肢冷，气短乏力，面浮足肿；

舌脉：舌质淡胖，苔白滑，脉沉细弱。

治法：温补脾肾，益气回阳。

方药：补气运脾汤合右归丸加减（党参15g、黄芪20g、白术12g、茯苓12g、半夏10g、陈皮10g、熟地黄15g、山茱萸12g、肉桂3g（后下）、制附子6g（先煎））。

加减：呕吐清涎多加益智仁10g、干姜6g；水肿加泽泻15g、猪苓15g；乏力明显加红参6g（另煎）、炙甘草10g。

三、特色疗法

（一）外治疗法

1.穴位贴敷：取膈俞、胃俞、内关、膻中穴，药物组成：三棱10g、莪术10g、延胡索15g、制半夏10g、冰片3g，共研细末，用醋或蜂蜜调成糊状，每穴贴敷3-4小时，每日1次，10次为1疗程。适用于痰瘀互结型胸背疼痛者。

2.中药涂擦：取徐长卿30g、川芎20g、乳香15g、没药15g，浸泡于500ml75%酒精中7日，取滤液涂擦胸背部疼痛处，每日3-4次。适用于晚期癌性疼痛。

（二）针灸疗法

主穴：天突、膻中、内关、足三里。

配穴：痰气交阻加丰隆、太冲；痰瘀互结加膈俞、血海；津亏热结加照海、太溪；气虚