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先天性主动脉骑跨的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患儿男性，3岁6个月，因“自幼发现心脏杂音，活动后气促、紫绀1年余”入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时无窒息史。生后3个月常规体检时，儿科医生听诊发现心前区Ⅲ/Ⅵ级收缩期杂音，建议进一步检查，但家长因患儿无明显不适未予重视。1年前患儿开始出现活动后气促，表现为跑跳后即出现呼吸急促、口唇发绀，休息3-5分钟后可缓解，偶有夜间哭闹时紫绀加重现象。近1个月来，上述症状发作频率增加，安静状态下亦偶见口唇轻微发绀，为求系统治疗就诊于我院，门诊以“先天性心脏病主动脉骑跨”收入心内科。

（二）主诉与现病史

主诉：发现心脏杂音3年余，活动后气促、紫绀1年余，加重1个月。

现病史：患儿生后3个月体检发现心前区杂音，未予特殊处理。1年余前无明显诱因出现活动后气促，伴口唇发绀，休息后可缓解，无咳嗽、咳痰、发热，无晕厥、抽搐。家长遂带患儿至当地医院就诊，行心脏超声检查提示“先天性心脏病主动脉骑跨室间隔缺损肺动脉狭窄”，予口服“螺内酯片10mgqd”“呋塞米片5mgqd”治疗，症状稍有缓解。近1个月来，患儿活动耐量明显下降，轻微活动（如走路50米）即出现气促、紫绀，安静时口唇亦呈淡紫色，夜间睡眠偶有呼吸急促，无憋醒。为求进一步诊治来我院，门诊以“先天性心脏病主动脉骑跨”收入院。患儿自发病以来，精神尚可，食欲稍差，睡眠欠佳，大小便正常，体重近3个月增长约0.5kg，目前体重12kg，身高98-。

（三）既往史、个人史与家族史

既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种按国家计划进行。

个人史：足月顺产，出生体重3.2kg，混合喂养至1岁，现普食，辅食添加正常。1岁会走，2岁会说简单词语，目前语言表达基本清晰，智力发育与同龄儿基本一致。

家族史：父母均体健，非近亲结婚，否认家族中有先天性心脏病及其他遗传性疾病史。

（四）体格检查

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏128次/分，呼吸32次/分，血压85/55mmHg，经皮血氧饱和度（SpO?）82%（安静状态下）。

2.一般情况：发育稍差，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。口唇及甲床轻度发绀，无杵状指（趾）。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

3.头部及其器官：头颅无畸形，前囟已闭，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。

4.颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

5.胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度对称，呼吸稍促，未闻及干湿性啰音。心前区略隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1.5-，搏动范围约2-×2-，无震颤。心界向左下扩大，心率128次/分，律齐，心音尚有力，心前区可闻及Ⅲ/Ⅵ级收缩期喷射样杂音，以胸骨左缘第3、4肋间最响亮，P?减弱。

6.腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

7.脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形。四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.心电图（2025年10月15日）：窦性心动过速，心率130次/分，电轴右偏（+120°），右心室肥厚伴劳损，Rv5+Sv1=4.2mV，T波倒置（V1-V3导联）。

2.心脏超声（2025年10月16日）：主动脉根部内径18mm，左心房内径22mm，左心室舒张末期内径30mm，右心房内径25mm，右心室舒张末期内径35mm，室间隔厚度8mm，左心室后壁厚度7mm，肺动脉瓣环内径12mm，主肺动脉内径13mm。主动脉骑跨于室间隔之上，骑跨率约40%；室间隔膜周部可见一直径约8mm的缺损，左向右分流为主，分流速度4.2m/s，跨隔压差70mmHg；肺动脉瓣增厚、粘连，开放受限，瓣口流速5.5m/s，跨瓣压差121mmHg，肺动脉瓣狭窄（重度）；右心室壁增厚（10mm），右心室流出道狭窄（内径8mm）；左心室收缩功能正常，EF值65%。诊断：先天性心脏病主动脉骑跨（40%）室间隔缺损（膜周部，8mm）肺动脉瓣重度狭窄右心室肥厚右心室流出道狭窄。

3.胸部X线片（2025年10月16日）：心影呈“靴形”改变，心尖圆钝上翘，肺动脉段凹陷，主动脉结增宽，心胸比率0.62。双肺纹理减少、清晰，肺野透亮度增加。

4.实验室检查（2025年10月16日）：血常规：白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞比率55%，淋巴细胞比率40%，血红蛋白145g/L，红细胞计数5.2×1012/L，血小板计数220×10?/L