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肝胆胰外科病人的护理

肝胆胰外科疾病涉及肝脏、胆囊、胆管及胰腺的良恶性病变，常见如肝癌、胆囊结石、胆管癌、胰腺癌等。此类手术创伤大、解剖复杂、术后并发症风险高，患者常合并肝功能异常、营养不良或代谢紊乱，护理工作需贯穿围手术期全程，涵盖生理监测、并发症预防、营养支持及心理干预等多维度，需护理人员具备高度专业性与细致观察力。

一、术前护理：风险评估与准备

术前护理重点在于全面评估患者基础状态，纠正可逆性危险因素，为手术创造最佳条件。首先需完善患者全身状况评估，包括肝功能（谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素、直接胆红素）、凝血功能（凝血酶原时间、国际标准化比值）、肿瘤标志物（如CA19-9、AFP）及影像学资料（增强CT、MRI、MRCP），明确病变位置、大小及周围组织侵犯情况。对合并肝硬化、门脉高压者，需关注是否存在食管胃底静脉曲张、腹水（超声测量腹水量）及肝性脑病前驱症状（计算力下降、扑翼样震颤），避免术中术后出血风险。

心理干预是术前护理的重要环节。肝胆胰疾病患者因病情复杂（如胰腺癌预后差）、手术风险高（胰十二指肠切除术死亡率曾达5%-10%）常产生严重焦虑，表现为失眠、食欲减退或过度询问手术细节。护理人员需主动沟通，用通俗语言解释手术方式（如腹腔镜或开腹）、麻醉方式及术后可能留置的管道（T管、腹腔引流管、胃管），结合成功案例增强患者信心。对肿瘤患者，需根据其心理承受能力选择告知病情的方式，避免因过度恐惧影响手术耐受。

肠道准备需兼顾减少感染风险与保护肝功能。术前3日指导患者进食低脂肪、高蛋白、高碳水化合物饮食（如鱼肉、鸡蛋、粥类），避免牛奶等易产气食物；术前1日予流质饮食（米汤、藕粉），并口服聚乙二醇电解质散清洁肠道（成人剂量2000-3000ml，2小时内饮完），避免灌肠以防诱发肝性脑病。对梗阻性黄疸患者，需补充维生素K1（肌注或静注）纠正凝血功能，因胆汁淤积影响脂溶性维生素吸收，常合并凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ缺乏。

二、术后护理：生命支持与并发症防控

术后24-72小时是并发症高发期，需严密监测生命体征及各系统功能。患者返回病房后立即连接心电监护，每15-30分钟记录血压、心率、血氧饱和度，观察意识状态（嗜睡、烦躁可能提示休克或肝性脑病）。对全麻未清醒者取去枕平卧位，头偏向一侧；清醒且生命体征平稳后改半卧位（30°-45°），利于腹腔引流、减轻腹壁张力及改善呼吸。

引流管护理是术后关键。肝胆胰手术常留置T管（胆道引流）、腹腔引流管（胰周、肝下间隙）及胃管（胃肠减压），需严格标记管道名称及位置，避免混淆。T管护理需注意：每日晨8时记录引流量（正常200-500ml/日），观察颜色（术后1-2日呈淡红色血性液，后转为深绿色或棕黄色澄清胆汁），若引流量突然减少（可能为管道堵塞或肝衰竭）或增多（警惕胆漏）需立即报告医生；保持管道低于腹部切口（防止胆汁逆流），更换引流袋时严格无菌操作。腹腔引流管需观察液体性质：若为鲜红色血性液且每小时＞100ml持续2小时，提示活动性出血；若为浑浊脓性液伴发热，提示腹腔感染；若为无色透明或淡血性液且淀粉酶显著升高（＞3倍血清淀粉酶），提示胰瘘。

疼痛管理需个体化。术后24小时内疼痛最剧烈，评估疼痛程度（数字评分法NRS0-10分），对NRS≤3分者可予心理疏导及分散注意力（听音乐、聊天）；NRS4-6分者予非甾体类抗炎药（如帕瑞昔布）；NRS≥7分者予阿片类药物（如芬太尼透皮贴、哌替啶），但需注意肝功能不全患者减量（避免药物蓄积）。需区分正常术后疼痛与异常疼痛：若患者主诉“刀割样”剧烈腹痛伴腹肌紧张，需警惕腹腔内出血或吻合口瘘；若右肩背部牵涉痛伴T管引流量减少，可能为胆道梗阻。

三、并发症预防与处理

1.术后出血：是最危急的并发症，多发生于术后24小时内（原发性出血）或1-2周（继发性出血，因感染腐蚀血管）。临床表现为心率增快（＞100次/分）、血压下降（收缩压＜90mmHg）、腹腔引流液呈鲜红色（＞200ml/小时），严重者出现意识模糊、四肢湿冷。护理需快速建立2条静脉通路，遵医嘱输注红细胞、血浆及止血药物（如氨甲环酸），同时准备急诊手术或介入栓塞。

2.胆漏：常见于胆管吻合口瘘或T管周围漏，多发生于术后3-7日。表现为腹腔引流液增多（＞500ml/日），呈黄绿色胆汁样，伴发热（＞38.5℃）、腹痛（右上腹压痛）。需保持引流通畅（必要时低负压吸引），禁止夹闭引流管；监测电解质（胆汁含大量钠、钾），预防电解质紊乱；营养支持（肠外营养为主，减少胆汁分泌）；若引流量持续＞1000ml/日或合并腹膜炎，需手术修补。

3.胰瘘：胰十二指肠切除术后发生率约10%-20%，是术后死亡的主要原因。诊断标准为术后3日腹腔引流液淀粉酶＞3倍血清淀粉酶，且引