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癫痫合并智力障碍个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者明明，男性，5岁，于2025年3月10日因“反复抽搐5年，加重伴语言发育迟缓1年”入院。患儿系G1P1，足月剖宫产，出生时因“胎儿窘迫”，Apgar评分1分钟7分、5分钟9分，出生体重2.8kg。无癫痫、智力障碍家族史，父母均健康，非近亲结婚。

（二）现病史

患儿出生后1个月首次出现抽搐，表现为双眼上翻、四肢强直抽搐，持续约1分钟后自行缓解，当时未予特殊治疗。此后抽搐每月发作1-2次，家属遂带其至当地医院就诊，诊断为“癫痫”，予“苯巴比妥”口服治疗，效果欠佳，抽搐频率未明显减少。近1年患儿抽搐频率加重至每周2-3次，持续时间延长至2-3分钟，发作时伴口吐白沫、面色发绀，发作后意识恢复需5-10分钟。同时家属发现患儿语言发育明显落后于同龄儿童，目前仅能发出“爸”“妈”等简单单音节，无法说完整词语或句子，不能理解“坐下”“给我”等简单指令；运动能力亦较差，不能独立行走，需扶物行走，双手抓握物品动作笨拙；进食需家属协助，不能自主进食，无呛咳史。为进一步诊治，家属遂带其至我院，门诊以“癫痫（强直-阵挛发作型）、中度智力障碍”收入院。

（三）既往史

患儿既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。曾因“癫痫”服用“苯巴比妥”治疗6个月，因疗效不佳，于1年前改为“丙戊酸钠口服溶液”（5ml/次，2次/日），后加用“左乙拉西坦口服溶液”（3ml/次，2次/日）至今，服药期间无明显恶心、呕吐、皮疹等不良反应。

（四）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压95/60mmHg，体重18kg，身高105cm，均在5岁儿童正常参考范围（体重16.6-21.1kg，身高101.2-118.7cm）内。

一般情况：神志清楚，精神尚可，表情淡漠，对呼唤有反应但不能准确回应，查体合作度差。皮肤黏膜无黄染、皮疹，弹性良好；头颅无畸形，前囟已闭，头发分布均匀；双眼结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；外耳道无异常分泌物，鼻通气顺畅，口腔黏膜光滑无溃疡，乳牙16颗排列整齐，吞咽反射存在；颈部柔软无抵抗，无肿大淋巴结；胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常（约4次/分）。

神经系统评估：四肢肌张力增高，肌力Ⅳ级（可抗重力做全范围运动，但抗阻力能力差），腱反射（++），病理征未引出，脑膜刺激征阴性。对疼痛刺激有躲避反应，能扶床栏站立，但不能独立行走；能抓握直径3cm的积木，但不能将积木放入直径5cm的盒子中；语言发育相当于1岁儿童水平，仅能发出2-3个单音节，无法进行有效语言沟通。

（五）辅助检查

脑电图（2025年3月11日）：清醒期可见双侧额颞区大量棘慢波发放，频率3-4Hz，睡眠期异常波数量明显增多，波及双侧大脑半球，符合癫痫（强直-阵挛发作型）脑电图改变。

头颅MRI（2025年3月12日）：脑实质内未见明显占位性病变，双侧侧脑室轻度扩张（侧脑室体部宽度约10mm，正常＜8mm），脑沟、脑回略增宽，提示脑发育不良，符合智力障碍影像学表现。

实验室检查：血常规（2025年3月10日）：白细胞6.5×10?/L（参考值4.0-12.0×10?/L），中性粒细胞45%（参考值30%-70%），淋巴细胞52%（参考值20%-50%），血红蛋白125g/L（参考值110-150g/L），血小板230×10?/L（参考值100-300×10?/L），各项指标均正常；肝功能（2025年3月10日）：谷丙转氨酶（ALT）45U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）38U/L（参考值0-40U/L），总胆红素12μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素3.5μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），ALT轻度升高，考虑与服用丙戊酸钠相关；电解质（2025年3月10日）：血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L（参考值130-145mmol/L），血氯100mmol/L（参考值96-108mmol/L），血钙2.2mmol/L（参考值2.0-2.7mmol/L），均在正常范围；血药浓度监测（2025年3月13日