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科室医院感染管理年度工作计划2篇

第一篇

一、年度目标

1.将全院医院感染发生率控制在0.35%以下，手术部位感染率≤0.8%，导管相关血流感染≤0.5‰，导尿管相关泌尿道感染≤1.2‰，呼吸机相关肺炎≤1.5‰。

2.手卫生依从率≥95%，正确率≥92%；多重耐药菌（MDRO）定植/感染率下降10%；抗菌药物使用前病原学送检率≥65%。

3.新建“实时感控数据驾驶舱”，实现感染病例2小时内预警、4小时内流调、24小时内干预闭环。

4.完成三级综合医院评审感控条款达标率100%，省级质控飞行检查零缺陷。

二、风险矩阵与优先干预

1.高风险科室：ICU、NICU、烧伤科、移植中心、肿瘤化疗病区、介入手术室、血透中心。

2.高风险环节：中心静脉置管、气管插管、导尿、人工肝支持、纤维支气管镜、床旁超声引导穿刺、达芬奇机器人手术。

3.高风险人群：≥75岁、BMI≥30、糖尿病、免疫抑制、APACHEⅡ≥20、住院≥21天。

4.风险评分≥15分的操作立即启动“红色预警”，由感控专职人员驻点督导。

三、组织体系与职责再设计

1.医院感染管理委员会：院长任主任，每月召开一次决策会，采用“证据—投票—执行—追踪”四步闭环。

2.感控科：设6名专职人员，分片区包干，每日下科室≥3小时，使用“感控通”App扫码签到。

3.科室感控小组：科主任为第一责任人，配备1名兼职感控护士，每月绩效的10%与感控指标挂钩。

4.多学科协作：与药学部共建抗菌药物AMS小组，与检验科共建MDRO快速检测实验室，与信息科共建数据治理专班。

四、培训与考核

1.新员工入职8小时内完成“感控第一课”VR模拟，合格线90分，未通过者不得上岗。

2.在职人员分层培训：医生层侧重循证用药与无菌技术，护士层侧重消毒隔离与导管维护，保洁层侧重环境清洁与医疗废物。

3.采用“病例情景＋操作闯关”模式，每季度举办一次“感控王者”竞赛，冠军科室授予流动红旗与绩效加分。

4.建立培训电子档案，学分与职称晋升挂钩，未达年度20学分者取消评优。

五、监测与数据治理

1.院感病例：采用ICD-10＋NNIS＋自定义诊断三重编码，自动抓取HIS、LIS、PACS、EMR数据，每日零点跑批。

2.目标性监测：对ICU三管、手术部位、新生儿、烧伤、移植、血透六大模块建立专病数据库，样本量不少于上年出院人次的20%。

3.过程指标：手卫生耗材领用量、速干手消液床日消耗量、抗菌药物DDD值、环境表面ATP监测值、紫外线灯累计使用时间。

4.结果指标：感染率、MDRO检出率、超额住院日、超额费用、抗菌药物使用强度、抗菌药物使用合理率。

5.数据质控：设置逻辑校验规则127条，异常数据24小时内短信提醒责任人，整改反馈率100%。

六、重点技术干预

1.中心静脉导管“零感染”项目：

①置管前核查表20项，100%超声引导；②置管时最大无菌屏障＋0.5%氯己定乙醇皮肤消毒；③置管后每日评估拔管指征，平均留置时间≤5天；④使用含氯己定的海绵敷料，每3天更换；⑤导管接口使用一次性无针接头，每72小时更换。

2.呼吸机相关肺炎“bundle”升级：

①抬高床头30°～45°动态监测；②口腔护理每6小时一次，使用0.12%氯己定含漱液；③密闭式吸痰系统，每7天更换；④每日自主呼吸试验（SBT），符合标准2小时内拔管；⑤雾化器一人一用，灭菌级别≥SAL10??。

3.手术部位感染“3×3”策略：

①术前3小时完成抗菌药物预防，切皮前30～60分钟追加一剂；②术中维持核心体温36℃以上，血糖≤10mmol/L；③术后3天内每日评估切口，使用无菌敷料覆盖≥48小时，换药时执行“无菌不接触”技术。

4.MDRO“三色”管理：

①红色：耐碳青霉烯类肠杆菌科（CRE），单间隔离＋专人护理＋专用物品；②橙色：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），同种病原体同室隔离；③黄色：耐多药鲍曼不动杆菌（MDR-AB），床旁隔离＋接触隔离。

5.环境清洁“四步法”：

①清洁前拍照上传；②使用一次性超细纤维布，每平方米消耗清洁剂≥5ml；③采用“S”型单向擦拭，高频接触表面优先；④清洁后ATP值≤200RLU，不合格立即返工并扣罚50元/点。

七、抗菌药物管理（AMS）

1.建立“抗菌药物分级目录”动态调整机制，每季度依据耐药率、DDD值、疗效经济学证据更新。

2.处方前置审核：对限制使用级、特殊使用级抗菌药物100%拦截，审核时间≤3分钟，夜间由值班临床药师在线值守。

3.用药48小