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多发性硬化急性期个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者李女士，42岁，汉族，某中学语文教师，身高162cm，体重60kg，已婚，育有1子（15岁）。患者于2025年3月10日因“左侧肢体麻木无力2周，加重伴视物模糊3天”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，家族中无类似疾病患者。患者平时生活规律，每周运动2-3次（快走30分钟），无烟酒嗜好，饮食均衡。

（二）现病史

患者2周前无明显诱因出现左侧手指麻木，呈持续性，无明显疼痛，未重视；1周前麻木感逐渐加重，蔓延至左侧前臂及下肢，伴左侧肢体无力，行走时需右侧肢体辅助，未就医；3天前出现双眼视物模糊，以左眼明显，伴头晕（无天旋地转感）、轻微头痛（双侧颞部胀痛，VAS评分3分），无恶心、呕吐、意识障碍，遂至我院神经内科就诊。门诊查头颅MRI提示“双侧侧脑室旁、半卵圆中心多发异常信号，考虑脱髓鞘病变”，为进一步诊治收入院。入院时患者左侧肢体无力明显，无法独立站立，视物模糊影响日常生活，情绪焦虑，频繁询问病情预后。

（三）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

一般状况：神志清楚，精神尚可，营养中等，步入病房（需家属搀扶），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。

神经系统评估：

意识与认知：意识清楚，定向力（时间、地点、人物）准确，记忆力、计算力正常（100-7=93，93-7=86，86-7=79，回答正确）。

颅神经：双眼视力左眼0.4，右眼0.8（入院前双眼视力均为1.0）；双眼视野检查未见缺损；左侧瞳孔直径3mm，右侧3mm，对光反射均灵敏；眼球运动正常，无复视；面部感觉对称，面神经功能正常（鼓腮、微笑无口角歪斜）；听力正常，吞咽反射正常，构音清晰。

运动系统：左侧上肢肌力3级（可抬离床面，但不能对抗阻力），左侧下肢肌力3+级（可对抗轻微阻力）；右侧上下肢肌力5级；左侧肢体肌张力稍增高（Ashworth分级1级），右侧正常；四肢腱反射（肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射）左侧稍活跃，右侧正常；病理征未引出（巴宾斯基征、查多克征均阴性）。

感觉系统：左侧肢体痛温觉减退（针刺觉评分：左侧上肢4分、左侧下肢3分，右侧均为6分，0分为无感觉，6分为正常）；触觉、位置觉基本正常；无感觉过敏或感觉异常。

共济运动：指鼻试验、跟膝胫试验右侧正常，左侧因无力完成欠稳准；闭目难立征阴性（需家属轻微搀扶）。

脑膜刺激征：颈抵抗阴性，克尼格征、布鲁津斯基征均阴性。

（四）辅助检查

影像学检查：2025年3月10日头颅MRI（平扫+增强）示：双侧侧脑室旁、半卵圆中心多发T2WI及FLAIR高信号病灶，呈“直角脱髓鞘征”，最大病灶位于左侧侧脑室旁，大小约1.2cm×0.8cm；增强扫描可见3个病灶轻度环形强化，提示急性期病变；脑沟、脑回未见明显异常，脑室系统无扩张。

脑脊液检查：2025年3月11日腰椎穿刺术留取脑脊液，压力120mmH?O（正常80-180mmH?O）；常规：白细胞计数3×10?/L（正常0-5×10?/L），红细胞计数0×10?/L；生化：蛋白0.58g/L（正常0.15-0.45g/L），葡萄糖3.2mmol/L（正常2.5-4.5mmol/L），氯化物120mmol/L（正常117-127mmol/L）；特殊检查：IgG指数1.3（正常0.7），脑脊液寡克隆带（OB）阳性，血清寡克隆带阴性。

血液检查：血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞比例58%，血红蛋白128g/L，血小板230×10?/L；生化全套：空腹血糖5.3mmol/L，谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，肌酐65μmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L；甲状腺功能、风湿免疫指标（抗核抗体、抗双链DNA抗体）均正常；血清AQP4抗体、MOG抗体均阴性。

神经功能评分：扩展残疾状态量表（EDSS）评分4.0分（表示患者能行走但需辅助，不能长时间独立行走，日常生活需部分帮助）；视觉功能评分（VFSS）左眼65分（正常100分），右眼90分。

二、护理问题与诊断

（一）肢体活动障碍

与脑内多发脱髓鞘病灶导致运动神经传导障碍有关。依据：患者左侧上肢肌力3级、左侧下肢肌力3+级，不能独立站立及行走，需家属搀扶，日常生活（如穿衣、进食）需辅助。

（二）