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二尖瓣脱垂综合征个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某某，女性，48岁，已婚，某企业行政人员，于202X年X月X日因“反复胸闷气促2年，加重伴心悸1周”入院。患者身高162cm，体重65kg，体重指数（BMI）24.8kg/m2，属超重范围。入院时意识清楚，精神尚可，营养中等，自主体位，查体合作。

（二）主诉与现病史

患者2年前无明显诱因出现胸闷、气促，活动后加重，休息后可缓解，无胸痛、头晕、黑矇等不适，未予重视，未进行系统诊治。此后上述症状反复出现，多在劳累、情绪激动后诱发，休息后可改善。1周前患者因加班劳累后，胸闷气促症状明显加重，伴心悸，夜间平卧时需垫高枕头才能入睡，偶有夜间憋醒，无咳嗽、咳痰、咯血，无下肢水肿。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊完善心电图提示“窦性心律，左心室高电压”，心脏超声提示“二尖瓣前叶脱垂（中度），二尖瓣中度反流，左心房、左心室增大”，以“二尖瓣脱垂综合征”收入我科。

患者自发病以来，食欲尚可，睡眠质量差（每晚睡眠约4-5小时），大小便正常，近1周体重无明显变化。

（三）既往史

患者有高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，长期规律口服“硝苯地平控释片30mg，每日1次”，血压控制在130-145/85-95mmHg。否认糖尿病、冠心病、脑血管疾病病史；否认肝炎、结核等传染病病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史；预防接种史随当地计划进行。

（四）身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸21次/分，血压145/90mmHg，血氧饱和度（SpO?）94%（未吸氧状态）。

一般情况：神志清楚，精神略紧张，面色正常，无发绀；全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点；浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；耳鼻咽喉未见异常。

颈部：颈软，无抵抗，颈静脉无充盈、怒张，肝颈静脉回流征阴性；甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。

胸部：胸廓对称，无畸形；双侧呼吸动度一致，语颤对称，未触及胸膜摩擦感；双肺叩诊呈清音，双肺下界位于肩胛线第10肋间；听诊双肺呼吸音清，双肺底可闻及少量湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。

心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线外1.0cm处，搏动范围直径约2.5cm，可触及收缩期震颤；心界向左下扩大，叩诊心左界位于左锁骨中线外0.5cm（第5肋间）；听诊心率92次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，向腋下传导，肺动脉瓣区第二心音略亢进，未闻及心包摩擦音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；移动性浊音阴性；肠鸣音正常，约4次/分。

四肢：四肢无畸形，关节无红肿、压痛；双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称有力。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

心电图（202X年X月X日，门诊）：窦性心律，心率90次/分，左心室高电压，ST-T段Ⅱ、Ⅲ、aVF导联压低0.1-0.2mV，提示心肌缺血可能。

心脏超声（202X年X月X日，门诊）：左心房内径42mm（正常参考值＜36mm），左心室舒张末期内径56mm（正常参考值＜55mm），左心室收缩末期内径36mm，射血分数（EF）58%（正常参考值＞50%）；二尖瓣前叶瓣体增厚，回声增强，收缩期脱入左心房约4mm，瓣口反流面积3.2cm2（中度反流）；主动脉瓣、三尖瓣未见明显异常，肺动脉瓣轻度反流；室壁运动协调，未见节段性运动异常。

实验室检查（202X年X月X日，入院后）：

血常规：白细胞计数6.8×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞比例65%（正常50%-70%），红细胞计数4.5×1012/L（正常3.8-5.1×1012/L），血红蛋白135g/L（正常115-150g/L），血小板计数220×10?/L（正常100-300×10?/L），未见明显异常。

生化检查：谷丙转氨酶35U/L（正常7-40U/L），谷草转氨酶32U/L（正常13-35U/L），总胆红素18μmol/L（正常3.4-20.5μmol/L），血肌酐78μmol/L（正常44-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常2.8-8.2mmol/L），血糖5.4mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），总胆固醇5.3mmol/L（正常＜5.2mmol/L），甘油三酯1.8mmol/L（正常＜1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇3.4m