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膀胱造瘘闭合术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，72岁，因“膀胱造瘘术后6个月，要求闭瘘”于2025年3月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍缓释片0.5gbid，血糖控制尚可；高血压病史8年，口服硝苯地平控释片30mgqd，血压波动在130-145/80-90mmHg。否认冠心病、脑血管疾病史，否认药物过敏史，吸烟史40年，每日约10支，已戒烟5年。

（二）主诉与现病史

患者6个月前因“前列腺增生伴尿潴留”在外院行耻骨上膀胱造瘘术，术后定期更换造瘘管，尿液引流通畅。近1个月来患者自觉排尿功能逐渐恢复，可自行排尿，尿量约300-400ml/次，每日排尿4-5次，无明显尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿。为求进一步闭瘘治疗，遂来我院就诊，门诊以“膀胱造瘘术后”收入泌尿外科。

入院时患者精神状态良好，食欲睡眠可，大便正常。造瘘口位于耻骨上2-处，敷料清洁干燥，无渗血渗液，造瘘管固定妥善，引流袋内尿液呈淡黄色，清亮无浑浊。自行排尿时尿液通畅，无费力感。

（三）身体评估

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压1x/85mmHg，身高170-，体重65kg，BMI22.4kg/m2。神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。耻骨上膀胱区无膨隆，造瘘口周围皮肤完整，无红肿、渗液，造瘘管引流通畅。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L；尿常规：尿白细胞（-），尿红细胞（-），尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-），尿比重1.020；血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，肌酐85μmol/L，血糖5.8mmol/L，糖化血红蛋白6.3%，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。

2.影像学检查：泌尿系超声：前列腺大小约4.5-×3.5-×3.0-，包膜完整，内部回声均匀，未见明显结节；膀胱壁光滑，内未见明显结石及占位性病变，残余尿量约20ml；双肾大小形态正常，实质回声均匀，集合系统无分离。腹部平片：未见明显阳性结石影。

3.特殊检查：膀胱镜检查：膀胱黏膜光滑，无充血水肿，三角区结构清晰，双侧输尿管开口清晰，喷尿正常；膀胱颈口无明显狭窄，前列腺中叶轻度增生，未突入膀胱。尿流动力学检查：最大尿流率15ml/s，平均尿流率8ml/s，排尿时间18秒，残余尿量15ml。

（五）心理社会评估

患者及家属对膀胱造瘘闭合术的手术过程、术后恢复及可能出现的并发症存在一定担忧，担心术后排尿功能恢复不佳。患者性格较为开朗，家庭支持系统良好，子女均在本地工作，能够经常来院探望并提供照顾。患者对疾病的认知程度一般，需加强健康宣教。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.焦虑：与担心手术效果及术后恢复有关。

2.有感染的风险：与手术创伤、造瘘口存在及留置导尿管有关。

3.排尿形态异常：与膀胱造瘘及术后膀胱功能恢复有关。

4.疼痛：与手术创伤有关。

5.知识缺乏：与对膀胱造瘘闭合术的相关知识及术后护理要点不了解有关。

6.有皮肤完整性受损的风险：与术后卧床、尿液刺激有关。

（二）护理目标

1.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗与护理。

2.患者术后未发生感染，体温、血常规及尿常规等指标正常。

3.患者术后排尿功能逐渐恢复正常，能够自主、通畅排尿，残余尿量控制在50ml以内。

4.患者术后疼痛得到有效控制，疼痛评分≤3分。

5.患者及家属掌握膀胱造瘘闭合术的相关知识及术后护理要点。

6.患者术后皮肤保持完整，无压疮及皮肤破损发生。

（三）护理措施计划

1.心理护理：术前与患者及家属充分沟通，介绍手术的目的、方法、过程及成功案例，缓解其焦虑情绪；术后及时告知患者手术情况及恢复x，给予心理支持。

2.感染预防：术前做好皮肤准备，清洁造瘘口周围皮肤；术后保持伤口敷料清洁