宠物肿瘤家属知情合同协议（2025年专科医院）.docxVIP

宠物肿瘤家属知情合同协议（2025年专科医院）

甲方（医疗机构）：2025年专科医院（以下简称“医院”）

地址：[填写医院详细地址]

统一社会信用代码：[填写医院统一社会信用代码]

乙方（患者家属/宠物主人）：[宠物主人姓名]，性别[男/女]，出生日期：[填写日期]，身份证号码：[填写身份证号码]，住址：[填写住址]，与宠物关系：[填写关系]（以下简称“家属”）。

家属委托代理人（如适用）：[代理人姓名]，性别[男/女]，出生日期：[填写日期]，身份证号码：[填写身份证号码]，与家属关系：[填写关系]，地址：[填写地址]。委托依据：[填写授权委托书编号或原因]。代理人签署本协议即视为家属本人签署，并承担相应责任。

鉴于家属的宠物（品种：[填写宠物品种]，姓名：[填写宠物姓名]，性别：[填写性别]，年龄：[填写年龄]，绝育状况：[填写是/否]）因[填写主诉症状]于[填写日期]入院于医院，经医院诊断为[填写具体肿瘤诊断名称及分期/级别]，现医院为该宠物提供以下治疗方案，并就相关事宜与家属达成如下协议：

一、病情告知

1.1家属确认已接收并理解医院提供的宠物病历摘要，包括但不限于主诉、病史采集、体格检查、[填写具体检查项目，如X光、B超、CT、MRI、病理活检等]检查结果。

1.2医院告知家属，宠物的诊断为[再次明确肿瘤诊断]，该诊断依据[简述诊断依据，如影像学特征、病理报告等]。病情评估显示[简述病情严重程度、发展趋势及可能受影响的身体机能]。

1.3医生向家属解释了该诊断对应的预期生存期预估为[填写预估生存期范围，如“6个月至1年”，并注明这是基于同类病例的统计概率，个体差异可能很大]，在不同治疗干预下，预期生活质量可能发生[简述可能变化，如“显著下降”或“有一定改善”]。

二、治疗方案告知

2.1医院为该宠物提供以下一种或多种治疗方案供家属选择：

(1)方案一：[详细描述方案一，包括治疗原理、具体步骤、使用药物/设备、治疗周期、大致次数/剂量]。

(2)方案二：[详细描述方案二，包括治疗原理、具体步骤、使用药物/设备、治疗周期、大致次数/剂量]。

(3)方案三：[如有，详细描述方案三...]。

(4)其他：[如观察等待、疼痛管理等，详细描述]。

2.2家属确认已详细阅读并理解上述治疗方案的内容。

三、各治疗方案预期效果与费用

3.1医院告知各治疗方案可能的预期效果：

(1)方案一预期效果：[填写预期效果，如“可能达到部分缓解，延长生存期”]。

(2)方案二预期效果：[填写预期效果，如“可能控制病情发展，改善生活质量”]。

(3)方案三预期效果：[填写预期效果]。

(4)其他方案预期效果：[填写预期效果]。

3.2医院告知各治疗方案的大致费用构成及预估总费用：

(1)方案一费用：[列出主要费用项目，如检查费、药费、手术费、麻醉费、放射治疗费、住院费、复查费等，并注明预估总金额或范围]。

(2)方案二费用：[同上]。

(3)方案三费用：[同上]。

(4)其他方案费用：[同上]。

预计费用需家属以现金/银行卡/信用支付等方式支付，具体结算方式按医院规定执行。家属理解并同意承担相关治疗费用。

四、风险与不良事件告知

4.1家属确认已知悉并理解实施上述治疗方案可能存在的风险、并发症及不良反应，包括但不限于：

(1)若选择方案一，可能发生[具体列举，如麻醉意外、术中大出血、术后感染、伤口愈合不良、[特定器官]损伤、[特定药物]过敏反应、肿瘤复发或转移、治疗效果不佳甚至死亡等]。

(2)若选择方案二，可能发生[具体列举，如恶心呕吐、掉毛、白细胞/血小板减少导致感染风险增加、肝/肾功能损伤、[特定药物]过敏反应、第二原发肿瘤风险、治疗效果不佳甚至死亡等]。

(3)若选择方案三，可能发生[具体列举，如病情进展、疼痛未能有效缓解、生活质量下降等]。

(4)任何治疗均存在无法预料的风险。

4.2家属理解医院会采取一切合理措施以避免或减轻上述风险，但无法保证完全消除。

五、家属选择与同意

5.1家属经过慎重考虑，选择以下方案进行治疗：[填写所选方案的编号，如“方案一”]。

5.2家属确认已充分理解本协议中关于宠物病情、所选治疗方案、预期效果、费用以及所有已告知的风险和不良事件信息。

5.3家属明确表示，在知晓所有相关信息并自愿的情况下，同意医院为宠物实施所选的治疗方案。

5.4家属授权医院在治疗过程中，根据病情变化和医学需要，对原治疗方案进行调整或采取必要的急救措施、辅助治疗，但重大方案变更或超出所选方案范围的昂贵治疗，医院应再次与家属沟通并征得同意