鼻内镜下鼻窦探查术个案护理.docxVIP

鼻内镜下鼻窦探查术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，女性，45岁，汉族，职员。因“反复鼻塞、流脓涕伴头痛5年，加重1个月”于2025年10月10日入院。患者神志清楚，精神状态尚可，营养中等，睡眠质量差（因鼻塞每晚觉醒2-3次），食欲正常，大小便无异常。入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高162-，体重58kg，BMI22.1kg/m2。

（二）主诉与现病史

患者5年前无明显诱因出现双侧鼻塞，呈间歇性，左侧为重，伴流脓涕，为黄绿色黏脓涕，量较多，每日需擤鼻10-15次，偶有涕中带血丝。同时出现双侧额部及颞部头痛，呈胀痛感，晨起时明显，午后稍缓解，VAS疼痛评分4-5分。曾在外院诊断为“慢性鼻窦炎”，予口服“头孢类抗生素”及鼻腔冲洗治疗后症状可暂时缓解，但反复发作。1个月前上述症状加重，鼻塞呈持续性，脓涕增多，头痛加剧，VAS评分升至7分，影响日常工作及睡眠，口服药物治疗效果不佳，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“慢性鼻窦炎伴鼻息肉（双侧，Ⅱ型Ⅱ期）”收入院。

（三）既往史与个人史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地计划执行。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，否认吸烟、饮酒史，无粉尘、化学物质接触史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2025年9月25日，经量正常，无痛经史。婚育史：已婚，育有1子，配偶及子女均健康。家族史：否认家族性遗传病史及传染病史。

（四）身体评估

1.一般情况：神志清楚，精神略显疲惫，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道清洁，乳突区无压痛。鼻外形正常，双侧鼻腔黏膜充血、肿胀，双侧中鼻道可见灰白色荔枝肉样新生物，表面附着黄绿色黏脓涕，左侧中鼻道新生物较大，阻塞鼻腔通气。双侧下鼻甲黏膜肥厚，鼻腔后段可见脓性分泌物附着。咽部黏膜轻度充血，扁桃体无肿大，咽后壁可见淋巴滤泡增生。颈部对称，柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

2.胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。

3.心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

4.腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。

5.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-10-10）：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞比例62.5%，淋巴细胞比例28.3%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L，C反应蛋白8.5mg/L（参考值0-10mg/L）。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L，各项指标均在正常范围。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均未见异常。传染病四项（乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体）均为阴性。

2.影像学检查：鼻窦CT（冠状位+轴位，2025-10-08，我院）：双侧额窦、上颌窦、筛窦黏膜增厚，窦腔内可见高密度影填充，双侧中鼻道可见软组织密度影，考虑鼻息肉形成，双侧下鼻甲黏膜增厚，鼻中隔基本居中。影像学诊断：慢性鼻窦炎伴鼻息肉（双侧，Ⅱ型Ⅱ期）。

3.鼻内镜检查（2025-10-10，我院）：双侧鼻腔黏膜弥漫性充血、水肿，双侧中鼻道可见灰白色息肉组织，左侧约0.8-×1.2-大小，右侧约0.6-×1.0-大小，表面光滑，触之柔软，不易出血，中鼻道内可见大量黄绿色黏脓涕，双侧窦口复合体阻塞，鼻咽部顶后壁黏膜光滑，咽鼓管咽口无红肿。

（六）心理社会评估

患者为公司职员，对疾病认知程度一般，因长期鼻塞、头痛影响工作和生活，内心较为焦虑，担心手术效果及术后恢复情况。家属对患者关心体贴，愿意积极配合治疗和护理。患者家庭经济条件尚可，能承担治疗费用。社会支持系统良好，同事和朋友经常给予关心和鼓励。

二、护理计划与目标

（一）术前护理计划与目标

1.护理诊断：焦虑与担心手术效果及术后疼痛有关；知识缺乏：缺乏鼻内镜手术术前准备及术后康复相关知识；睡眠形态紊乱与鼻塞、头痛有关。

2.护理目标：患者术前焦虑情绪缓解，VAS焦虑评分降至3分以下；患者及家属能复述术前准备要点及术后康复注意事