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鼻腔切开探查术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，男，56岁，因“双侧鼻塞进行性加重3月余，伴右侧鼻腔反复少量出血1周”于2025年5月12日入院。患者自述3个月前无明显诱因出现双侧鼻塞，以右侧为重，呈持续性，夜间平卧时症状加重，需张口呼吸，偶有头痛，呈胀痛感，无恶心呕吐。1周前右侧鼻腔出现反复少量出血，每次出血量约5-10ml，可自行停止，无涕中带血、嗅觉减退及视力下降。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“鼻腔新生物性质待查”收入耳鼻喉科病房。

（二）既往史与个人史

既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg。糖尿病病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史及输血史，否认药物及食物过敏史。吸烟30年，每日约20支，未戒烟；饮酒20年，每日饮白酒约100ml，入院后已嘱其戒酒。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，身高172-，体重75kg，BMI25.2kg/m2。神志清楚，精神可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道清洁，乳突区无压痛。鼻外形正常，双侧鼻腔黏膜充血肿胀，右侧鼻腔中道可见一淡红色新生物，大小约1.5-×1.0-×0.8-，表面尚光滑，质软，触之易出血，左侧鼻腔中道黏膜增厚，未见明显新生物。双侧下鼻甲肥大，鼻腔内可见少量黏液性分泌物。咽部黏膜轻度充血，扁桃体无肿大，咽后壁无淋巴滤泡增生。颈部柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-5-12）：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62.5%，淋巴细胞比例28.3%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原2.8g/L，凝血酶时间16.8s。血糖（空腹）：7.2mmol/L。糖化血红蛋白：6.8%。肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐88μmol/L。电解质：钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。

2.影像学检查：鼻窦CT（2025-5-12，我院）：双侧上颌窦、筛窦黏膜增厚，右侧鼻腔中道可见软组织密度影，大小约1.6-×1.1-×0.9-，边界尚清，增强扫描可见轻度强化，右侧上颌窦开口略变窄，窦腔内可见少量积液，余鼻窦未见明显异常，鼻中隔无明显偏曲。头颅MRI（2025-5-13）：右侧鼻腔中道软组织信号影，T1WI呈等信号，T2WI呈稍高信号，增强扫描轻度强化，与周围组织界限尚清，未见明显侵犯周围骨质及颅内结构。

3.鼻内镜检查（2025-5-13）：双侧鼻腔黏膜充血，右侧鼻腔中道可见淡红色新生物，表面光滑，基底位于中道外侧壁，触之易出血，左侧鼻腔中道黏膜增生，双侧下鼻甲肥大，鼻咽部顶后壁黏膜光滑，咽鼓管咽口无红肿。

（五）初步诊断与手术指征

初步诊断：1.右侧鼻腔新生物性质待查（鼻息肉？内翻性乳头状瘤？）；2.慢性鼻窦炎（双侧）；3.高血压病2级（很高危组）；4.2型糖尿病。

手术指征：患者双侧鼻塞症状明显，影响生活质量，右侧鼻腔新生物性质不明，且反复出血，药物治疗效果不佳，具备鼻腔切开探查术手术指征。无明显手术禁忌证，经与患者及家属充分沟通，签署手术知情同意书后，拟于2025年5月15日在全身麻醉下行“右侧鼻腔切开探查术+新生物切除术+双侧上颌窦开放术”。

二、护理计划与目标

（一）生理功能维护目标

1.术前患者血压控制在130-140/80-90mmHg，空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，糖化血红蛋白稳定在6.5%-7.0%。2.术后患者生命体征平稳，体温维持在36.0-37.5℃，脉搏60-100次/分，呼吸16-22次/分，血压120-150/70-90mmHg。3.术后鼻腔