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鼻中隔病损切除术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，45岁，因“双侧鼻塞伴右侧鼻腔反复少量出血3年，加重1个月”于2025年10月15日入院。患者3年前无明显诱因出现双侧鼻塞，呈间歇性，以左侧为重，夜间平卧时症状加重，偶有右侧鼻腔涕中带血，量少，可自行止住。近1个月来，鼻塞症状明显加重，呈持续性，右侧鼻腔出血频率增加，每周约2-3次，出血量较前增多，伴头痛，以额部为主，呈胀痛感，无恶心呕吐，无视力下降及复视。为求进一步诊治，来我院就诊，门诊鼻内镜检查示：鼻中隔右侧面中下部可见一大小约1.2-×0.8-的灰白色新生物，表面粗糙，触之易出血，鼻中隔向左侧偏曲，双侧下鼻甲黏膜充血肿胀。门诊以“鼻中隔病损（性质待查）、鼻中隔偏曲”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。

（二）既往史与个人史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认药物及食物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、化学物质接触史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2025年10月10日，经量及颜色正常，无痛经史。婚育史：已婚，育有1子，身体健康。家族史：否认家族中有类似疾病史，否认遗传性疾病史。

（三）身体评估

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，身高160-，体重62kg。神志清楚，精神尚可，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道清洁，乳突区无压痛。鼻外形正常，双侧鼻腔黏膜充血，右侧鼻腔鼻中隔面可见灰白色新生物，表面粗糙，触之易出血，鼻中隔向左侧偏曲，双侧下鼻甲肿大，鼻腔内可见少量黏性分泌物。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，牙龈无出血，伸舌居中，咽部黏膜轻度充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查评估

1.鼻内镜检查（2025年10月14日门诊）：鼻中隔右侧面中下部可见1.2-×0.8-灰白色新生物，表面粗糙，边界欠清，触之易出血；鼻中隔软骨部向左侧呈C形偏曲，左侧下鼻甲黏膜肥厚，双侧中鼻道未见脓性分泌物及新生物。

2.血常规（2025年10月15日入院）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围。

3.凝血功能检查（2025年10月15日入院）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。

4.肝肾功能检查（2025年10月15日入院）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，尿酸320μmol/L，各项指标正常。

5.心电图（2025年10月15日入院）：窦性心律，心率78次/分，心电图大致正常。

6.胸部X线片（2025年10月15日入院）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，未见明显异常。

（五）心理与社会评估

患者因鼻腔反复出血及鼻塞加重，担心病情性质及手术效果，表现出明显的焦虑情绪，入院时焦虑自评x（SAS）评分为58分，属于轻度焦虑。患者文化程度为高中，对疾病相关知识了解较少，渴望获取手术及术后护理的相关信息。家属对患者关心程度较高，愿意积极配合医护人员进行护理，但同样对病情存在担忧。患者家庭经济状况良好，能够承担本次治疗费用，社会支持系统完善。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.焦虑：与担心疾病性质、手术效果及术后恢复有关。

2.有出血的风险：与鼻中隔病损表面血管丰富、手术创伤有关。

3.疼痛：与手术创伤、鼻腔填塞有关。

4.知识缺乏：缺乏鼻中隔病损切除术术前准备、术后护理及康复相关知识。

5.有感染的风险：与手术创伤、鼻腔填塞物留置、机体抵抗力下降有关。

6.舒适度改变：与鼻腔填塞引起