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鼻咽闭锁成形术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者林某，女性，32岁，因“自幼鼻塞、张口呼吸伴说话含混不清32年，加重1年”入院。患者自出生后即被家人发现鼻塞，无法经鼻呼吸，一直以张口呼吸为主，说话时鼻音明显，呈“闭塞性鼻音”。近1年来，患者自觉鼻塞症状无明显诱因加重，夜间张口呼吸时出现打鼾，偶有呼吸暂停现象，持续约5-10秒，伴憋醒，晨起感口干、头痛，白天精神萎靡、注意力不集中。为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“先天性鼻咽闭锁”收入耳鼻喉科病房。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物及食物过敏史。个人史：生于本地，无烟酒嗜好，已婚，育有一女，女儿体健。家族史：无遗传性疾病及类似疾病史。

（二）主诉与现病史

主诉：自幼鼻塞、张口呼吸伴说话含混不清32年，加重1年。现病史：患者出生后即出现鼻塞，无法经鼻吸气，一直依赖张口呼吸，进食时需暂停呼吸，否则易发生呛咳。幼年时曾在当地医院就诊，诊断为“鼻咽闭锁”，因当时医疗条件限制，未行特殊治疗。随着年龄增长，患者逐渐适应张口呼吸，但闭塞性鼻音始终存在，影响日常交流。近1年，患者无明显诱因出现夜间打鼾症状，且逐渐加重，伴有呼吸暂停，每晚发作3-5次，每次持续5-10秒，憋醒后自觉胸闷、心悸。白天出现明显的嗜睡、乏力，注意力难以集中，工作效率下降。为改善症状，患者于我院门诊行鼻内镜检查提示“鼻咽部完全闭锁，闭锁板为膜性”，遂收入院拟行鼻咽闭锁成形术。

（三）体格检查

1.全身检查：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，身高160-，体重55kg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神略显萎靡，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳郭无畸形，外耳道通畅，乳突区无压痛，双侧听力粗测正常。鼻外形正常，双侧鼻腔黏膜充血，下鼻甲稍肿大，鼻腔内可见少量黏液性分泌物，双侧前鼻孔通畅，经前鼻孔无法窥见鼻咽部。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，牙龈无红肿，伸舌居中，咽部黏膜轻度充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，无脓性分泌物，软腭活动度正常，悬雍垂居中，咽后壁无淋巴滤泡增生。颈部对称，柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

2.专科检查：鼻内镜检查（门诊）：双侧鼻腔黏膜充血，下鼻甲轻度肥大，中鼻道通畅，未见新生物及息肉。鼻咽部可见一完整的膜性闭锁板，位于软腭平面上方约1.5-处，闭锁板表面光滑，质地中等，用探针试探无法穿透。咽部检查：软腭长度正常，活动良好，咽腭弓、舌腭弓无充血肿胀，扁桃体无肿大。间接喉镜检查：喉黏膜光滑，声带运动正常，闭合良好，梨状窝无积液。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素10μmol/L，直接胆红素3μmol/L，间接胆红素7μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。血糖：5.2mmol/L。传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。

2.影像学检查：鼻窦CT（冠状位+轴位）：双侧鼻腔结构正常，下鼻甲轻度肥大，双侧上颌窦、筛窦、额窦及蝶窦黏膜无增厚，窦腔清晰，无积液及占位性病变。鼻咽部可见鼻咽腔消失，鼻咽顶后壁与软腭之间可见一厚度约5mm的膜性闭锁板，密度均匀，边界清晰，周围骨质结构无明显异常，颅底骨质完整。头颅MRI：鼻咽部膜性闭锁板呈等T1、长T2信号，增强扫描无明显强化，鼻咽部周围软组织无肿胀，咽旁间隙清晰，颅底结构正常，脑实质内未见异常信号。

3.肺功能检查：肺活量3.2L（占预计值90%），用力肺活量3.0L（占预计值88%），第一秒用力呼气量2.5L（占预计值85%），第一秒用力呼气量占用力肺活量百分比83%，肺总量4.5L（占预计值92%），提示肺功能基本正常，无明显通气功能障碍。

4.睡眠监测：多导睡眠