尖锐湿疣合并感染个案护理 (2).docxVIP

尖锐湿疣合并感染个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李某，男性，35岁，已婚，公司职员，因“肛周赘生物伴疼痛、渗液1月余，加重3天”于202X年X月X日入院。患者身高175cm，体重65kg，BMI21.2kg/m2，无吸烟、饮酒史，否认药物过敏史，家族中无类似疾病患者。

（二）主诉与现病史

患者1月前无明显诱因发现肛周出现散在小丘疹，约米粒大小，无明显疼痛、瘙痒，未予重视。随后丘疹逐渐增大、增多，呈菜花状，伴轻微瘙痒，自行涂抹“皮炎平软膏”（具体成分不详），症状无改善。3天前患者肛周赘生物出现破溃，伴明显疼痛，排便时疼痛加剧，并有淡黄色脓性渗液，量约5-8ml/d，同时出现发热，自测体温最高38.5℃，无寒战、咳嗽、咽痛等不适，为进一步治疗就诊于我院，门诊以“尖锐湿疣合并感染”收入院。

（三）既往史与个人史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史。个人史：有固定性伴侣（配偶），近3个月内性生活频率约每周2次，否认不洁性生活史，否认多个性伴侣。配偶目前无明显不适症状，尚未进行相关检查。

（四）体格检查

生命体征：体温38.2℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

全身检查：神志清楚，精神尚可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅、五官、颈部、胸部、腹部检查均未见异常，脊柱四肢活动正常，神经系统检查未见阳性体征。

专科检查（肛周）：肛周皮肤可见多个散在及融合性赘生物，分布于肛门周围约3cm范围内，最大赘生物约0.8cm×1.2cm，最小约0.3cm×0.5cm，形态呈菜花状、乳头状突起，表面粗糙，颜色淡红至暗红，部分疣体顶端破溃，可见淡黄色脓性渗液，渗液无明显异味，量约6ml/d。肛周皮肤红肿明显，红肿范围约5cm×4cm，触诊质软，压痛显著，NRS疼痛评分6分，无波动感，未见活动性出血；直肠指检：直肠黏膜光滑，未触及肿块，指套退出时无染血。

（五）辅助检查

血常规（入院当天）：白细胞计数12.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比82.3%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比15.2%（参考值20-40%），红细胞计数4.8×1012/L（参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白145g/L（参考值130-175g/L），血小板计数230×10?/L（参考值100-300×10?/L）；C反应蛋白（CRP）35.6mg/L（参考值0-10mg/L），降钙素原（PCT）0.5ng/ml（参考值0-0.5ng/ml）。

HPV分型检测（入院第2天）：采用实时荧光定量PCR法检测，结果显示HPV6型（+）、HPV11型（+），HPV16、18、31、33等高危亚型均为（-）。

肛周赘生物病理检查（入院第3天）：取肛周典型赘生物组织进行病理切片检查，镜下可见鳞状上皮增生，伴角化不全，棘层上部细胞出现空泡化改变（空泡细胞），细胞核增大、染色质增多，符合尖锐湿疣病理改变，未见癌细胞及癌前病变细胞。

肛周渗液细菌培养+药敏试验（入院第3天）：无菌采集肛周渗液标本进行培养，48小时后培养结果显示金黄色葡萄球菌生长；药敏试验结果：对头孢曲松钠、左氧氟沙星敏感，对青霉素、阿奇霉素耐药。

肝肾功能、电解质、血糖（入院当天）：谷丙转氨酶25U/L（参考值9-50U/L），谷草转氨酶22U/L（参考值15-40U/L），肌酐78μmol/L（参考值57-111μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），空腹血糖5.4mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），各项指标均在正常范围。

二、护理问题与诊断

依据患者的病史、体格检查、辅助检查结果及临床症状，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下主要护理问题及诊断依据：

（一）皮肤完整性受损

诊断依据：患者肛周存在多个菜花状、乳头状赘生物，部分疣体顶端破溃，有淡黄色脓性渗液，肛周皮肤红肿，压痛明显，符合皮肤完整性受损的临床表现；病理检查证实为尖锐湿疣，合并细菌感染进一步加重皮肤破损，影响皮肤正常屏障功能。

（二）急性疼痛

诊断依据：患者主诉肛周持续性疼痛，排便、活动时疼痛加剧，NRS疼痛评分6分；查体可见肛周疣体破溃、皮肤红肿，细菌感染引发的炎症反应刺激肛周神经末梢，导致疼痛症状；激光治