间变性横纹肌肉瘤个案护理报告 (2).docxVIP

间变性横纹肌肉瘤个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者李明（化名），男，5岁，于2024年3月10日因“发现右侧臀部包块伴疼痛1月余，加重3天”入院，住院号2024031005。入院诊断：右侧臀部间变性横纹肌肉瘤（T2bN0M0，Ⅱ期）。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育与同龄儿童一致，平素体健，无手术、外伤史，无食物、药物过敏史，按国家计划预防接种，父母体健，无肿瘤及遗传性疾病家族史。

（二）主诉与现病史

患儿1月前家长无意间发现右侧臀部一“黄豆”大小包块，质地较硬，无压痛，患儿无异常表现，未予处理；1周前包块增至“鸡蛋”大小，患儿出现右侧臀部疼痛，活动时加重、休息缓解，外院超声提示“右侧臀部软组织包块”，予布洛芬混悬液（5ml/次，必要时）止痛，效果欠佳；3天前疼痛加剧，患儿哭闹频繁，无法自主站立行走，遂来我院就诊，门诊以“臀部包块性质待查”收入院。

（三）体格检查

全身检查：T36.8℃，P98次/分，R22次/分，BP95/60mmHg，体重18kg，身高115cm。发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，急性病容，被动体位。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅、五官、颈部、胸部、腹部检查均未见异常，脊柱生理弯曲存在，左侧肢体活动正常。

专科检查：右侧臀部外上象限可触及5.0cm×4.2cm×3.1cm包块，质地硬，边界不清，活动度差，压痛明显（NRS评分4分），局部皮温37.5℃（周围皮肤36.8℃），无红肿、破溃。右侧髋关节活动受限，屈髋约60°（左侧120°），伸髋、外展、内收均受限，右侧下肢肌力4级，左侧肌力5级，双侧膝反射、跟腱反射正常，病理反射未引出。

（四）辅助检查

血常规（2024.3.10，门诊）：WBC5.8×10?/L，N%52.3%，L%41.5%，RBC4.2×1012/L，Hb108g/L（正常110-150g/L），PLT210×10?/L。

生化全项（2024.3.10，门诊）：TP65g/L，ALB33g/L（正常35-50g/L），GLB32g/L，ALT28U/L，AST32U/L，BUN3.5mmol/L，Cr45μmol/L，K?4.2mmol/L，Na?138mmol/L，Cl?102mmol/L，Ca2?2.3mmol/L，LDH280U/L（正常109-245U/L），NSE18ng/mL（正常0-16ng/mL）。

肿瘤标志物（2024.3.11）：AFP2.1ng/mL，CEA1.2ng/mL，均正常。

影像学检查：

臀部超声（2024.3.9，外院）：右侧臀部低回声包块，5.1cm×4.0cm×3.0cm，边界不清，形态不规则，内部回声不均，CDFI示丰富血流信号。

臀部增强CT（2024.3.11）：右侧臀部不规则软组织密度影，5.2cm×4.1cm×3.3cm，CT值35-45HU，增强扫描不均匀强化，邻近臀大肌受压移位，无骨质破坏及转移征象。

臀部MRI（2024.3.12）：右侧臀部异常信号影，T1加权低信号、T2加权高信号，5.3cm×4.2cm×3.2cm，增强扫描不均匀强化，邻近肌肉受侵，无远处转移。

全身骨扫描（2024.3.14）：全身骨骼无异常放射性浓聚或稀疏，排除骨转移。

病理检查（2024.3.13，穿刺活检）：镜下见小圆细胞及梭形细胞增生，核大深染，核分裂象易见，伴病理性核分裂；免疫组化：Desmin（+）、Myogenin（+）、SMA（-）、CK（-）、Ki-67（30%+），确诊为间变性横纹肌肉瘤。

（五）病情综合评估

患儿确诊右侧臀部间变性横纹肌肉瘤（Ⅱ期），肿瘤局部侵犯臀大肌，无淋巴结及远处转移；存在明显疼痛（NRS4分）及髋关节活动受限，影响躯体活动；Hb、ALB轻度降低，提示轻度营养不足；家长因疾病预后、治疗痛苦及患儿哭闹存在焦虑；后续拟行“化疗+手术+化疗”，化疗期有感染风险；患儿及家长对疾病治疗与护理知识缺乏。

二、护理问题与诊断

（一）疼痛

与肿瘤侵犯右侧臀部肌肉及压迫周围神经有关。临床表现：右侧臀部压痛明显，NRS评分4分，活动时疼痛加重，患儿哭闹频繁，被动体位，右侧髋关节活动受限。

（二）躯体活动障碍

与右侧臀部疼痛、肿瘤压迫致髋关节活动受限有关。临床表现：无法自主站立行走，右侧髋关节屈、伸、外展、内收受限（屈髋60°），右侧下肢肌力4级，需他人协助翻身及体位变换。

（三）营养失调：低于机体需要量

与肿瘤慢性消耗、疼痛影响进食及食欲下降有关。临床表现：精神差，Hb