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肩袖损伤部分撕裂个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者王某，女性，48岁，某中学语文教师，已婚，育有1子，家庭关系和睦。患者身高162cm，体重58kg，BMI22.1kg/m2，无吸烟、饮酒史，日常饮食规律，睡眠质量尚可（入院前半年每日睡眠时间约7h）。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物过敏史，家族中无遗传性疾病史。

（二）主诉

右肩疼痛伴活动受限2周，夜间疼痛加重影响睡眠3天。

（三）现病史

患者2周前在家中做家务（抬举5kg重物整理衣柜）后，出现右肩轻微钝痛，活动时疼痛明显，休息后可稍缓解，未引起重视，未进行特殊处理。此后疼痛逐渐加重，右肩外展、后伸时疼痛加剧，无法自行完成梳头、穿衣等日常动作。3天前开始出现夜间平卧时右肩疼痛明显，常于夜间2-3点疼醒，醒后需坐起休息30min左右方可再次入睡，每日睡眠时间缩短至4-5h，白天感疲劳、注意力不集中，影响正常教学工作（板书时右肩抬举困难，批改作业时肘部酸胀）。为求进一步治疗，于202X年X月X日前往我院骨科门诊就诊，门诊查体后考虑“右肩袖损伤”，为完善治疗与康复，以“右肩袖损伤（部分撕裂）”收入院。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲正常，二便通畅，体重无明显变化。

（四）既往史

患者既往无慢性疾病史，无肩部外伤、过度使用史（如长期打羽毛球、网球等运动），无肩部手术史。否认肝炎、结核等传染病史，否认输血史，预防接种史随当地计划进行。

（五）身体评估

全身评估：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神状态稍差，营养中等，发育正常，自主体位（需用健侧手辅助患侧上肢活动），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅、五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀，伸舌居中。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。脊柱生理曲度正常，无畸形、压痛。四肢无水肿，左上肢及双下肢活动正常，感觉、肌力、肌张力均正常。

局部评估（右肩）：

视诊：右肩部无明显肿胀、畸形，肩峰下区域无皮肤发红，双侧肩部对称，无肌肉萎缩（与对侧对比三角肌、冈上肌厚度基本一致）。

触诊：右肩冈上肌止点（肱骨大结节处）压痛阳性，压痛范围约2cm×3cm，肩峰下滑囊区轻度压痛，无波动感；肩关节被动活动时可触及轻微摩擦感，无骨擦音；患侧上肢皮肤温度与对侧一致，感觉正常（痛觉、触觉无减退）。

活动度：采用量角器测量肩关节主动活动度：前屈120°（对侧180°），外展80°（对侧180°），后伸30°（对侧60°），内旋（手心向后能触及骶尾部，对侧可触及肩胛骨下角），外旋（手心向前能触及腰部，对侧可触及腋中线）。被动活动度较主动活动度稍大（前屈135°，外展95°，后伸35°），被动活动至极限时患者诉疼痛加剧（VAS评分升至7分）。

肌力：采用肌力分级法（0-5级）评估：三角肌肌力4级（能对抗中等阻力完成全范围活动），冈上肌肌力3+级（能对抗轻微阻力完成外展活动，但不能维持较长时间），冈下肌、小圆肌肌力4级，肩胛下肌肌力4级。

特殊试验：Neer征阳性（被动前屈患肩至180°时出现疼痛），Hawkins征阳性（被动内旋患肩时出现疼痛），Jobe试验阳性（抗阻力外展患肩至90°时出现疼痛、肌力减弱），排除肩峰下撞击综合征合并肩袖损伤。

（六）辅助检查

X线检查：202X年X月X日我院右肩关节正位片（编号：XR-202X-XXXX）示：右肩关节间隙宽度约4mm（与对侧一致），肱骨大结节无骨质增生、骨折，肩峰形态正常（TypeI型，平直型），无肩峰下骨赘形成，肩关节周围软组织无明显钙化影。

超声检查：202X年X月X日我院右肩关节超声（编号：US-202X-XXXX）示：冈上肌肌腱起止点清晰，肌腱实质内可见局部低回声区，范围约0.8cm×0.5cm，肌腱厚度约0.3cm（对侧约0.4cm），彩色多普勒血流显像（CDFI）示低回声区周边血流信号轻度增多（RI=0.65）；肩峰下滑囊内未见明显液性暗区，肩关节腔内可见少量液性暗区（深度约0.3cm）；冈下肌、小圆肌、肩胛下肌肌腱连续性好，未见明显撕裂征象。超声诊断：右冈上肌肌腱部分撕裂，右肩关节少量积液。

MRI检查：202X年X月X日我院右肩关节