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巨细胞病毒性脑炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患者李某，男性，45岁，已婚，农民，于2024年5月12日因“发热伴头痛3天，意识模糊1天”入院。主诉入院前3天无明显诱因出现发热，最高体温达39.2℃，伴前额部持续性胀痛，无恶心、呕吐、视物模糊等症状，自行口服“布洛芬缓释胶囊0.3g”后体温降至37.8℃，但头痛症状未缓解；1天前患者出现意识模糊，呼之能应但回答不切题，伴行走不稳、肢体协调性差，家属发现后送至我院急诊，急诊查头颅CT示“脑实质未见明显出血灶，脑沟、脑回稍增宽”，血常规示“白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比58.2%，淋巴细胞百分比35.6%，血红蛋白132g/L，血小板215×10?/L”，以“颅内感染？”收入神经内科病房。

患者既往有2型糖尿病病史5年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5g，每日2次”控制血糖，空腹血糖波动于7.0-8.5mmol/L，餐后2小时血糖波动于10.0-12.0mmol/L，未规律监测血糖；否认高血压、冠心病、慢性支气管炎等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史，否认输血史；否认食物、药物过敏史；预防接种史随当地计划执行。

（二）入院体格检查

生命体征：体温38.9℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度96%（自然空气下）。

一般情况：发育正常，营养中等，体型匀称，体重65kg，身高172cm，BMI21.8kg/m2；嗜睡状，被动体位，查体欠合作；全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，毛发分布均匀；眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染；耳鼻咽喉未见异常分泌物，扁桃体无肿大。

神经系统检查：意识状态采用GCS评分（格拉斯哥昏迷评分）为11分，其中睁眼反应3分（呼之能睁眼），语言反应4分（可简单回答“是/否”，言语含糊，不能连贯表达），运动反应4分（可遵嘱抬举四肢，但肌力稍弱）；定向力障碍，不能准确回答当前时间、所处地点及自身状态；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，口角无歪斜，伸舌居中；四肢肌力：左上肢4级，右上肢4级，左下肢3级，右下肢3级，四肢肌张力正常；双侧肱二头肌、肱三头肌反射及膝腱、跟腱反射对称引出，无亢进或减弱；双侧巴氏征阳性，克尼格征阳性（屈髋伸膝试验时患者诉腰部疼痛，膝关节不能伸直），布鲁津斯基征阳性。

其他系统检查：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。

（三）辅助检查

实验室检查：

（1）血常规（入院当日）：白细胞6.8×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比58.2%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比35.6%（参考值20-40%），血红蛋白132g/L（参考值120-160g/L），血小板215×10?/L（参考值100-300×10?/L）；

（2）血糖及生化（入院当日）：空腹血糖8.3mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），谷丙转氨酶28U/L（参考值5-40U/L），谷草转氨酶32U/L（参考值8-40U/L），血尿素氮5.6mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），血肌酐88μmol/L（参考值53-106μmol/L），血清钠138mmol/L（参考值135-145mmol/L），血清钾3.5mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血清氯102mmol/L（参考值96-108mmol/L），血清白蛋白34g/L（参考值35-50g/L）；

（3）脑脊液检查（入院当日腰穿）：脑脊液压力200mmH?O（参考值80-180mmH?O），外观清亮透明，白细胞数12×10?/L（参考值0-8×10?/L），多核细胞百分比30%，单核细胞百分比70%，脑脊液蛋白0.65g/L（参考值0.15-0.45g/L），脑脊液糖3.2mmol/L（参考值2.5-4.5mmol/L），脑脊液氯120mmol/L（参考值119-129mmol/L）；脑脊液巨细胞病毒（CMV）IgM抗体阳性，CMVDNA定量检测1.2×10?copies/mL（参考值＜5×102copies/mL）；脑脊液细菌培养、真菌培养均阴性，结核分枝杆菌抗体阴性，单纯疱疹病毒（HSV）1/2