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李斯特菌脑膜炎护理查房记录

一、病史简介

（一）患者基本信息

患者张某，男性，58岁，因“发热伴头痛6天，加重伴意识模糊1天”于202X年X月X日收入我院神经内科。患者既往有2型糖尿病病史8年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次）控制血糖，空腹血糖波动于6.5-8.0mmol/L；无高血压、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，无长期吸烟、饮酒史，日常饮食规律，发病前1周曾食用冰箱冷藏3天的剩菜（红烧肉、凉拌黄瓜）。

（二）主诉与现病史

患者于入院前6天无明显诱因出现发热，初始体温38.2℃，伴前额部胀痛，呈持续性，无恶心、呕吐，无肢体抽搐、意识障碍，自行口服“对乙酰氨基酚片”后体温可暂时降至正常，但头痛症状缓解不明显。入院前3天，患者发热频率增加，最高体温升至39.5℃，头痛加重，波及全头部，呈搏动性疼痛，夜间难以入睡，同时出现恶心，偶有非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，每日1-2次。入院前1天，患者家属发现其意识反应迟钝，对简单指令（如“抬手”“睁眼”）反应缓慢，言语表达含糊，遂紧急送至我院急诊。

急诊查体：体温39.2℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压132/85mmHg；意识模糊，GCS评分12分（睁眼3分，回答问题4分，指令动作5分），双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；颈抵抗阳性，颏胸距3横指；四肢肌力4级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。急诊完善血常规：白细胞计数12.8×10?/L，中性粒细胞比例86.5%，淋巴细胞比例10.2%，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10?/L；快速血糖8.9mmol/L；头颅CT示脑实质未见明显出血灶，脑沟、脑回稍增宽，提示轻度脑水肿可能。为进一步诊治，以“中枢神经系统感染：脑膜炎？”收入神经内科病房。

（三）入院后诊疗经过

入院当日完善相关检查：腰椎穿刺术（腰穿）示脑脊液压力230mmH?O（正常范围80-180mmH?O）；脑脊液常规：外观微浊，白细胞计数920×10?/L，单核细胞占比78%，多核细胞占比22%；脑脊液生化：蛋白定量1.3g/L（正常0.15-0.45g/L），糖2.0mmol/L（正常2.5-4.5mmol/L），氯化物116mmol/L（正常120-130mmol/L）；脑脊液培养提示李斯特菌生长（入院后第3天回报）；头颅MRI（平扫+增强）示脑膜弥漫性强化，以额、颞叶脑膜明显，脑实质内未见明显异常信号灶，脑室系统无扩张；血培养（入院时采集）于入院后第4天回报李斯特菌阳性；糖化血红蛋白7.2%，肝肾功能、电解质、凝血功能均未见明显异常。

结合患者病史、临床表现及检查结果，明确诊断为“李斯特菌脑膜炎、2型糖尿病”。诊疗方案如下：①抗感染治疗：给予氨苄西林钠舒巴坦钠3.0g静脉滴注，每6小时1次（覆盖李斯特菌），联合庆大霉素注射液80mg静脉滴注，每12小时1次（增强抗菌效果），疗程暂定为4周；②降颅压治疗：20%甘露醇注射液125ml静脉滴注，每6小时1次，快速滴注（30分钟内完成）；③控制血糖：继续口服二甲双胍缓释片0.5g，每日2次，同时监测空腹及餐后2小时血糖，根据血糖结果调整用药；④对症支持治疗：体温超过38.5℃时给予物理降温或布洛芬混悬液口服，缓解头痛；补充液体及电解质，维持内环境稳定。

二、护理评估

（一）生理评估

1.生命体征评估（动态监测）

体温：入院时39.2℃（腋温），入院后第1天最高39.5℃，经物理降温（温水擦浴）及布洛芬混悬液（10ml口服）后降至38.0℃；入院后第3天体温波动于37.5-38.0℃；入院后第5天体温恢复正常（36.5-37.2℃），后续持续维持正常范围。

脉搏：入院时110次/分，随体温下降逐渐减慢，入院后第3天降至90次/分，入院后第5天稳定在75-85次/分。

呼吸：入院时22次/分，无呼吸急促、呼吸困难，入院后第2天降至18-20次/分，后续维持正常。

血压：入院时132/85mmHg，入院后监测波动于125-135/80-88mmHg，无高血压或低血压表现。

2.神经系统评估

意识状态：入院时意识模糊（GCS评分12分），表现为对时间、地点定向障碍，回答问题含糊（如问“今天几号”，回答“昨天”），指令动作完成缓慢（如“抬手”需反复提醒后完成）；入院后第2天意识较前清晰（GCS评分14分），定向力部分恢复，能正确回