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尖锐湿疣复发性护理查房记录

一、病史简介

（一）一般资料

患者张某，女性，35岁，已婚，育有1子，配偶体健，无业。因“肛周及阴道口皮损复发2周，伴瘙痒加重3天”于202X年X月X日收入我院皮肤科。患者身高162cm，体重58kg，BMI22.1kg/m2，无吸烟、饮酒史，平素卫生习惯良好，无不洁性生活史，近期无熬夜、过度劳累情况，饮食规律。

（二）主诉

肛周及阴道口皮损复发2周，伴瘙痒加重3天。

（三）现病史

患者2年前无明显诱因发现阴道口出现单个淡红色小丘疹，约0.3cm×0.2cm大小，无明显瘙痒、疼痛，未予重视。1个月后丘疹增多至3个，且增大至0.5cm×0.4cm，伴轻微瘙痒，遂至当地医院就诊。皮肤科检查示阴道口3处淡红色乳头状赘生物，HPV检测示HPV6型阳性，诊断为“尖锐湿疣”，予液氮冷冻治疗。治疗后1周皮损脱落，创面愈合良好。1年前患者肛周出现2处类似皮损，约0.4cm×0.3cm，再次于当地医院行液氮冷冻治疗，术后创面10天愈合，未遗留明显瘢痕。

2周前患者无明显诱因发现肛周及阴道口再次出现皮损，肛周2处，阴道口3处，大小约0.2cm×0.2cm至0.4cm×0.3cm，伴轻微瘙痒，自行购买“咪喹莫特乳膏”外用（具体用法为每日涂抹1次，未按说明书清洗），瘙痒无缓解。3天前瘙痒加重，夜间明显，影响睡眠，每晚仅能入睡4小时左右，遂来我院门诊就诊。门诊查体见肛周及阴道口多发淡红色赘生物，HPV检测仍示HPV6型阳性，梅毒血清学试验（TPPA、RPR）均阴性，艾滋病病毒抗体（HIV-Ab）阴性，以“复发性尖锐湿疣”收入院。

入院时患者精神尚可，但因瘙痒及疾病复发存在焦虑情绪，饮食量较平时减少约20%，大小便正常。

（四）既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、输血史；否认药物、食物过敏史；预防接种史随当地计划进行。

（五）个人史与家族史

个人史：已婚，配偶体健，半年前配偶HPV检测结果为阴性。患者平素无公共场所盆浴、共用毛巾等习惯，日常性生活时均使用安全套（除近1个月因无明显不适未规律使用外）。无长期服用免疫抑制剂、糖皮质激素等药物史。

家族史：父母健在，否认家族性遗传疾病史，否认家族中类似皮肤病病史。

（六）入院体格检查

生命体征：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP125/80mmHg，神志清楚，精神状态良好，查体合作。

全身检查：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，无皮下出血点，浅表淋巴结（颈部、腋窝、腹股沟等）未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀，口腔黏膜光滑，无溃疡及出血点。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查（肛门及外生殖器）：肛周截石位3点处可见1处淡红色乳头状赘生物，大小约0.3cm×0.2cm，7点处可见1处淡红色乳头状赘生物，大小约0.4cm×0.3cm，表面粗糙，触之质地柔软，无出血及触痛；阴道口左侧小阴唇内侧可见2处淡红色菜花状赘生物，大小分别为0.2cm×0.2cm、0.3cm×0.2cm，右侧小阴唇内侧可见1处淡红色菜花状赘生物，大小约0.4cm×0.3cm，表面粗糙，触之无明显疼痛，阴道口黏膜轻度充血，无渗液、破溃。

（七）实验室及辅助检查

血常规（入院当日）：白细胞计数6.8×10?/L（参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞比例62.3%（参考值50.0-70.0%），淋巴细胞比例31.5%（参考值20.0-40.0%），红细胞计数4.5×1012/L（参考值3.8-5.1×1012/L），血红蛋白135g/L（参考值115-150g/L），血小板计数235×10?/L（参考值125-350×10?/L），各项指标均在正常范围。

尿常规（入院当日）：尿蛋白（-），尿糖（-），尿白细胞（-），尿红细胞（-），尿比重1.020（参考值1.015-1.025），pH值6.5（参考值5.5-7.5），无异常。

肝肾功能（入院当日）：谷丙转氨酶18U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶22U/L（参考值13-35U/L），总胆红素12.3μmol/L（参考值3.4-2