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肩关节脱位（前脱位）个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，45岁，汉族，已婚，籍贯山东省济南市，现居于济南市历城区，职业为建筑工人。患者于2024年5月12日10:00因“左侧肩部外伤后疼痛、活动受限4小时”急诊入院，入院时意识清楚，精神状态欠佳，表情痛苦，能准确回答问题，沟通能力正常。既往无吸烟、饮酒史，无药物过敏史，家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病史。

（二）主诉

左侧肩部外伤后疼痛剧烈，伴肩部活动完全受限4小时，活动时疼痛加剧，休息后疼痛无明显缓解。

（三）现病史

患者于2024年5月12日6:00在建筑工地作业时，不慎从1.5米高脚手架上坠落，坠落时左手先撑地，瞬间感觉左侧肩部“咯噔”一声，随即出现左侧肩部剧烈疼痛，疼痛呈刺痛样，无法忍受，左侧肩部不敢活动，即使轻微移动上肢也会诱发剧烈疼痛。受伤后患者由工友协助坐下休息，自行尝试缓慢活动肩部，发现肩部无法前屈、后伸及外展，且肩部外观明显异常，遂由工友拨打120急救电话，于9:30送至我院急诊。急诊医生初步查体后，行左侧肩关节X线检查，提示“左侧肩关节前脱位（喙突下型）”，为进一步治疗，以“左侧肩关节前脱位”收入我科。患者自受伤以来，未进食、饮水，无恶心、呕吐，无头晕、头痛，无胸闷、胸痛，无呼吸困难，小便正常，未排便。

（四）既往史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大手术、外伤史（除本次外伤外），否认输血史，预防接种史随当地计划进行。

（五）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下），生命体征平稳。

全身评估：发育正常，营养中等，神志清楚，急性病容，被动体位（左侧上肢不敢活动，由右侧手托扶左侧肘部），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀，伸舌居中。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动正常。右侧肢体活动自如，无疼痛、肿胀。

专科评估（左侧肩关节）：

（1）外观：左侧肩部明显畸形，呈“方肩”畸形，肩峰下空虚，可在喙突下触及移位的肱骨头，左侧肩部较右侧肩部稍肿胀，皮肤无破损、瘀斑，皮温正常（与对侧相比无明显差异）。

（2）疼痛：患者主诉左侧肩部疼痛剧烈，采用视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛评分，得分为7分（0分为无痛，10分为最剧烈疼痛），按压肩峰下、喙突下及肩关节前外侧时，疼痛明显加剧，疼痛刺激时患者出现皱眉、肢体退缩等痛苦表现。

（3）活动度：左侧肩关节主动活动完全受限，被动活动时疼痛剧烈，活动范围明显缩小。具体活动度测量：前屈0°（正常范围0°-180°），后伸0°（正常范围0°-60°），外展0°（正常范围0°-180°），内收30°（正常范围0°-45°），内旋10°（正常范围0°-90°），外旋0°（正常范围0°-90°）。

（4）感觉与血运：左侧上臂、前臂及手部皮肤感觉正常（与对侧对比，触觉、痛觉无明显差异），左侧桡动脉搏动可触及，搏动频率与心率一致（82次/分），搏动强度中等，左侧手指毛细血管充盈时间为2秒（正常＜3秒），左侧手部无麻木、发凉、苍白等神经血管损伤表现。

（5）特殊体征：Dugas征阳性（患者将左侧肘部贴近胸壁时，左侧手掌无法触及右侧肩部；或将左侧手掌触及右侧肩部时，左侧肘部无法贴近胸壁），直尺试验阳性（用直尺测量，直尺一端能同时触及左侧肩峰和肱骨外上髁，正常情况下直尺无法同时触及两点）。

（六）辅助检查

左侧肩关节X线片（急诊，2024年5月12日9:40）：影像学表现为左侧肱骨头脱离肩关节盂，移位至喙突下方，肩关节盂空虚，未见明显骨折线，肱骨大结节未见撕脱性骨折，肱骨颈、肩峰、肩胛骨等骨质结构完整，关节间隙正常，软组织未见明显异常密度影。诊断结论：左侧肩关节前脱位（喙突下型）。

血常规（入院时，2024年5月12日10:30）：白细胞计数6.8×10?/L（正常范围4-10×10?/L），中性粒细胞比例