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浆母细胞淋巴瘤护理查房记录

一、病史简介

（一）患者基本信息

患者张某，女性，56岁，因“右侧颈部淋巴结肿大伴低热、乏力2月余”于2025年3月10日收入我院血液内科。患者既往无慢性疾病史，无手术、外伤史，无药物过敏史；个人史无特殊，无长期吸烟、饮酒史，无放射性物质及化学毒物接触史；家族史中无肿瘤及遗传性疾病史。

（二）主诉

右侧颈部淋巴结肿大2月余，伴低热、乏力1月，体重下降5kg。

（三）现病史

患者于2025年1月无明显诱因发现右侧颈部一枚肿大淋巴结，大小约2cm×3cm，质地偏硬，活动度差，无明显压痛，未予重视。2025年2月起出现低热症状，体温波动于37.5℃-38.0℃，以午后及夜间明显，伴全身乏力，日常活动后症状加重，同时出现食欲减退，每日进食量较前减少约1/3，体重自2月至3月期间下降5kg（由57kg降至52kg）。

2025年3月5日患者前往当地医院就诊，行血常规检查示：白细胞计数3.5×10?/L，中性粒细胞计数2.0×10?/L，血红蛋白90g/L，血小板计数100×10?/L；生化检查示：乳酸脱氢酶（LDH）320U/L（参考值120-250U/L），β2-微球蛋白4.0mg/L（参考值0.8-2.4mg/L），白蛋白32g/L（参考值35-50g/L）；颈部淋巴结超声检查示：右侧颈部多发淋巴结肿大，最大约3cm×4cm，边界不清，内部回声不均，血流信号丰富。当地医院行右侧颈部淋巴结穿刺活检，病理提示“考虑浆母细胞淋巴瘤”，为进一步诊治，患者于2025年3月10日转入我院。

入院时患者仍有低热，T37.8℃，P92次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，精神萎靡，口唇略苍白，右侧颈部可触及3枚肿大淋巴结，最大3cm×4cm，质地硬，活动度差，无压痛，余部位未触及肿大淋巴结。入院后完善相关检查：血常规示白细胞计数3.0×10?/L，中性粒细胞计数1.8×10?/L，血红蛋白85g/L，血小板计数90×10?/L；生化检查示LDH350U/L，β2-微球蛋白4.2mg/L，白蛋白31g/L，肝肾功能未见明显异常；骨髓穿刺检查示：骨髓增生活跃，浆母细胞占25%，可见核仁明显、胞质丰富的异常浆母细胞；骨髓活检免疫组化结果：CD138(+)、CD38(+)、MUM1(+)、Ki-67指数60%、CD20(-)、CD3(-)，符合浆母细胞淋巴瘤骨髓侵犯表现；全身PET-CT检查示：右侧颈部、纵隔、双侧腋窝多发淋巴结肿大，代谢增高（SUVmax8.5），未见远处器官转移。

结合患者症状、体征及辅助检查，入院诊断为“浆母细胞淋巴瘤（IV期A组，IPI评分3分）”，于2025年3月12日开始给予R-CHOP方案化疗（利妥昔单抗600mgd0，环磷酰胺750mg/m2d1，多柔比星50mg/m2d1，长春新碱1.4mg/m2d1，泼尼松100mgd1-d5），目前为化疗后第8天，处于骨髓抑制期。

（四）既往史、个人史及家族史补充

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认输血史，预防接种史随当地计划进行。

个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无职业暴露史，无吸烟、饮酒史，无特殊饮食偏好。

家族史：父母已故（具体死因不详），育有1子1女，均体健，无肿瘤、遗传性疾病家族史。

二、护理评估

（一）生理评估

1.生命体征

入院时（3月10日）：T37.8℃，P92次/分，R20次/分，BP125/80mmHg；化疗后第3天（3月15日）：T38.2℃，P98次/分，R21次/分，BP120/75mmHg；化疗后第8天（3月20日）：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP128/82mmHg。

2.营养状况

身高160cm，入院时体重52kg，BMI20.3kg/m2（轻度营养不良）；化疗后第8天体重53kg，BMI20.7kg/m2。患者入院初期食欲差，每日进食主食约300g，蛋白质摄入约40g；经护理干预后，目前每日进食主食约500g，蛋白质摄入约60g，但仍未达到推荐量（根据患者体重及活动量，每日需蛋白质70-75g，热量1800-2000kcal）。口唇苍白，皮肤弹性尚可，无明显脱水征象。

3.皮肤黏膜状况

全身皮肤无黄染、出血点及瘀斑，右侧颈部淋巴结肿大部位皮肤完整，无红肿、破溃；口腔黏膜湿润，无溃疡、出血，牙龈无肿胀；肛周皮肤完整，无红肿、疼痛；静脉穿