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酒精中毒合并呕吐个案护理

一、案例背景与评估

（一）入院基本情况

患者李某，男性，48岁，已婚，某建筑公司工人，于202X年X月X日19:30因“饮酒后意识模糊伴反复呕吐4小时”由家属急诊送入我院急诊科，后转入消化内科病房。家属代诉，患者当日15:00与工友聚餐时饮用52度白酒约500ml，17:00出现头晕、步态不稳，随后意识逐渐模糊，呼之能应但答非所问，期间反复呕吐胃内容物，共5次，总量约800ml，呕吐物为淡黄色胃内容物，无咖啡样物质及鲜血，无抽搐、大小便失禁，家属自行处理无效后送医。入院时患者体温36.2℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压110/70mmHg，血氧饱和度95%（未吸氧状态）。

（二）病史评估

饮酒史：患者有长期饮酒史10年，每日饮用52度白酒200-300ml，无酗酒史，未接受过戒酒治疗；本次饮酒前空腹，未服用其他药物。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、肝硬化等消化系统疾病史，无手术、外伤史，无食物、药物过敏史，近期无服用肝损伤药物史。

家族史：父母身体健康，无遗传性疾病史，家属无长期饮酒及酒精依赖史。

生活史：患者长期从事体力劳动，作息不规律，饮食以主食为主，蔬菜、水果摄入较少；家庭关系和睦，经济条件中等，家属对患者饮酒行为多次劝阻但无效。

（三）身体评估

神经系统：意识模糊，呼之能应，回答问题不切题（如问“现在在哪里”，答“在工地干活”），格拉斯哥昏迷评分（GCS）13分（睁眼反应4分、语言反应5分、运动反应4分）；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；四肢肌力4级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出；无颈项强直，克尼格征、布鲁津斯基征阴性。

消化系统：腹部平软，无腹胀，剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张；肝脾肋下未触及，墨菲征阴性；肠鸣音活跃，约5次/分；口腔黏膜干燥，有酸臭味，牙龈无出血。

循环系统：心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；外周动脉搏动对称，足背动脉搏动可触及；皮肤干燥，弹性稍差，四肢末梢温暖，无发绀。

呼吸系统：呼吸22次/分，节律规整，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；无咳嗽、咳痰，咳嗽反射稍迟钝。

其他：身高175cm，体重70kg；全身皮肤无黄染、皮疹，无蜘蛛痣及肝掌；尿量减少，入院前4小时仅排尿约100ml，尿液颜色深黄。

（四）辅助检查评估

血常规（入院20:00）：白细胞计数12.5×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例85%（正常参考值50%-70%），红细胞计数4.8×1012/L（正常参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白140g/L（正常参考值130-175g/L），血小板计数200×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）；提示存在轻度细菌感染或应激反应。

生化检查（入院20:30）：谷丙转氨酶（ALT）85U/L（正常参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）110U/L（正常参考值13-35U/L），γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）150U/L（正常参考值7-45U/L），总胆红素18μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L）；血氨35μmol/L（正常参考值18-72μmol/L）；血糖3.2mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L）；血钠132mmol/L（正常参考值137-147mmol/L），血钾3.3mmol/L（正常参考值3.5-5.3mmol/L），血氯95mmol/L（正常参考值99-110mmol/L）；提示酒精性肝损伤、低血糖、低钠血症、低钾血症、低氯血症。

血气分析（入院20:15）：pH7.38（正常参考值7.35-7.45），动脉血氧分压（PaO?）90mmHg（正常参考值80-100mmHg），动脉血二氧化碳分压（PaCO?）35mmHg（正常参考值35-45mmHg），剩余碱（BE）-1mmol/L（正常参考值-3至+3mmol/L），血氧饱和度95%；提示酸碱平衡基本正常，无明显缺氧。

血酒精浓度（BAC）检测（入院21:00）：280mg/dl（正常参考值0mg/dl，BAC≥200mg/dl为重度酒精中毒）；提示重度酒精中毒。

腹部超声（入院次日9:00）：肝脏大小正常，肝实质回声稍增粗，未见占位性病变；胆囊壁光滑，无结石；胰腺形态、大小正常，胰管无扩张；脾脏无肿大；腹腔内无积液；提示轻度酒精性肝损伤，无胆胰疾病及腹腔积液。

头颅CT（入院20:40）：未见明显出血、梗死灶及占位