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老年颌骨骨髓炎护理查房记录

一、病史简介

（一）查房基本信息

查房时间：202X年X月X日10:00

查房地点：口腔科病房3床

参加人员：护士长李XX、责任护士王XX、护士张XX、实习护士刘XX、主治医师赵XX

患者基本信息：张某，女，72岁，身高158cm，体重52kg，BMI20.8kg/m2，于202X年X月X日因“右侧下颌部肿痛伴张口受限1月余，加重伴发热3天”入院，住院天数10天（截至查房日）。

（二）主诉与现病史

患者1月前无明显诱因出现右侧下颌部肿痛，初期局限于右下后牙区，自行口服“阿莫西林胶囊0.5gtid”治疗7天，症状无缓解且逐渐加重，出现张口困难，仅能进食流质食物。3天前出现发热，最高体温38.9℃，伴乏力、食欲减退，进食量较平时减少2/3，无寒战、头痛、咳嗽等不适，遂前往我院急诊就诊。急诊查体示右侧下颌部肿胀明显，压痛阳性，口腔内见脓性分泌物，血常规提示感染，以“右侧下颌骨骨髓炎”收入我科。

入院后追问病史，患者发病以来睡眠质量差，每日睡眠时长约5小时，夜间因疼痛易醒；大便干结，每3-4天1次，小便正常；体重较1月前下降1.5kg。

（三）既往史与过敏史

既往史：2型糖尿病10年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，未规律监测血糖，入院前自测空腹血糖波动于7.5-9.2mmol/L；否认高血压、冠心病、慢性支气管炎等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；无手术、外伤史；无输血史。

过敏史：否认青霉素、头孢类等药物过敏史，否认食物过敏史。

（四）入院查体

生命体征：T38.6℃，P92次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，SpO?98%（自然空气下）。

全身查体：神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，咽反射正常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

专科查体：右侧面部不对称，右下颌部肿胀明显，肿胀范围约4cm×5cm（以右下颌角为中心，上至颧弓下缘，下至下颌下缘，前至颏部偏右，后至耳后乳突区），局部皮肤温度升高，触诊压痛（+），未触及明显波动感（±）；皮肤无破溃、窦道形成。口腔内检查：张口度约1.5cm（正常成人张口度3.5-4cm），右侧颊黏膜轻度充血，右下后牙区牙龈红肿明显，龈沟内见黄白色脓性分泌物溢出，量约0.5mL，质稠，伴异味；右下6、7牙松动Ⅱ°，叩痛（++），牙龈与牙体交界处未见明显龋坏；舌体运动无明显受限，舌黏膜光滑，无溃疡；口腔卫生状况较差，牙石（+），软垢（+）。

（五）辅助检查

实验室检查（入院当日）：

血常规：白细胞计数（WBC）12.8×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比（NEUT%）85.6%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比（LYMPH%）10.2%（参考值20-40%），血红蛋白（Hb）125g/L（参考值110-150g/L），血小板计数（PLT）235×10?/L（参考值100-300×10?/L）；

血糖相关：空腹血糖（FBG）8.9mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖（2hPG）12.3mmol/L（参考值＜7.8mmol/L），糖化血红蛋白（HbA1c）7.5%（参考值4.0-6.5%）；

炎症指标：C反应蛋白（CRP）65mg/L（参考值0-10mg/L），降钙素原（PCT）0.8ng/mL（参考值0-0.5ng/mL）；

肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）35U/L（参考值5-40U/L），谷草转氨酶（AST）32U/L（参考值8-40U/L），血肌酐（Scr）78μmol/L（参考值44-97μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L）；

电解质：血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（参考值135-145mmol/L），血氯102mmol/L（参考值96-108mmol/L）。

影像学检查（入院当日）：

下颌骨CT：右侧下颌骨体部及升支可见不