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老年慢性胰腺炎护理查房记录

一、病史简介

（一）一般资料

患者张某，男性，72岁，因“反复上腹部疼痛3年，加重伴恶心、呕吐2天”于202X年X月X日10：00入院。患者神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。入院时体温38.5℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，体重62kg，身高170cm，BMI21.4kg/m2。

（二）现病史

患者3年前无明显诱因出现上腹部持续性钝痛，疼痛可放射至腰背部，伴腹胀、食欲减退，无恶心、呕吐，无发热、黄疸，就诊于当地医院，查血清淀粉酶850U/L（正常参考值35-135U/L），腹部CT示“胰腺体积增大，胰周脂肪间隙模糊”，诊断为“急性胰腺炎”，给予禁食水、胃肠减压、补液、抑酶等治疗10天后症状缓解出院。此后3年间，患者上述症状反复发作6次，多因饮食不当（如进食油腻食物、饮酒）诱发，每次发作时血清淀粉酶波动于500-1200U/L，均经保守治疗后缓解。

2天前，患者进食油腻晚餐（红烧肉、油炸花生米）后再次出现上腹部疼痛，呈持续性胀痛，较前明显加重，VAS疼痛评分8分，疼痛放射至左侧腰背部，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，共呕吐3次，总量约500ml，无咖啡样物质，无发热、黄疸，无腹泻、黑便。自行口服“颠茄片”后症状无缓解，为求进一步治疗就诊于我院，急诊查血清淀粉酶1150U/L，尿淀粉酶3200U/L（正常参考值100-1200U/L），血常规示白细胞12.5×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例85%（正常参考值50%-70%），腹部超声示“胰腺形态不规则，胰体尾部回声增强，胰管轻度扩张”，急诊以“慢性胰腺炎急性发作”收入我科。

入院后立即给予禁食水、持续胃肠减压、静脉补液（生理盐水500ml+维生素C2g，5%葡萄糖注射液500ml+氯化钾1.5g）、生长抑素（3mg加入0.9%生理盐水50ml，以25μg/h持续泵入）、奥美拉唑（40mg静脉滴注，每日2次）、哌替啶（50mg肌内注射，必要时）等治疗，患者入院当日16：00呕吐症状缓解，夜间上腹部疼痛VAS评分降至5分。

（三）既往史

患者有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律口服“硝苯地平缓释片20mg，每日2次”，血压控制在130-145/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5g，每日2次”，空腹血糖控制在6.5-8.0mmol/L，餐后2小时血糖8.0-10.5mmol/L，无糖尿病并发症；无冠心病、慢性支气管炎等慢性病史；无手术史、输血史；无食物、药物过敏史。

（四）个人史与家族史

患者有吸烟史40年，每日10-15支，未戒烟；饮酒史35年，每日饮用白酒约2两（50度），近3年因胰腺炎发作减少饮酒量，每周饮酒1-2次，每次约1两；喜食高油、高盐食物，每日食盐摄入量约8g，蔬菜水果摄入较少；睡眠尚可，每日睡眠6-7小时；大小便正常。

家族中父亲因“胃癌”去世，母亲有“高血压”病史，子女均体健，无胰腺炎、糖尿病等遗传性疾病史。

二、护理评估

（一）入院时护理评估

生命体征：体温38.5℃（低热），脉搏98次/分（偏快），呼吸22次/分（偏快），血压135/85mmHg（正常高限），血氧饱和度96%（空气下，正常）。

意识与精神状态：神志清楚，精神萎靡，表情痛苦，因疼痛及呕吐出现烦躁情绪，对治疗存在担忧。

疼痛评估：上腹部持续性胀痛，放射至左侧腰背部，VAS疼痛评分8分，改变体位（弯腰屈膝位）后疼痛稍缓解，按压上腹部时疼痛加重，无反跳痛及肌紧张。

腹部体征：腹平软，上腹部压痛（+），无反跳痛、肌紧张，肝脾未触及肿大，墨菲征（-），移动性浊音（-），肠鸣音减弱，约2次/分（正常4-5次/分）。

排泄与营养：入院前2天进食差，呕吐3次，总量约500ml；近1日未排便，无排气；皮肤弹性稍差，口唇干燥，提示轻度脱水；近1个月因胰腺炎反复发作，体重下降3kg。

管路情况：入院后留置胃管1根，引流液为淡黄色胃内容物，量约150ml，妥善固定，通畅无打折；留置外周静脉留置针1枚（右侧前臂），穿刺点无红肿、渗液。

（二）生理功能评估

消化系统：

疼痛：上腹部胀痛伴腰背部放射痛，VAS评分波动于5-8分，疼痛与胰液刺激腹膜及胰腺包膜牵拉有关；

恶心呕吐：入院当日呕吐3次，为胃内容物，无咖啡色液体，与胃肠功