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2025年中医诊断学辨证步骤练习题及答案

病例一

患者张某，女，42岁，2024年11月15日就诊。主诉：反复胃脘隐痛3年，加重伴反酸1周。现病史：患者3年前因饮食不规律出现胃脘隐痛，饥饿时明显，得食稍缓，未系统治疗。近1周因工作劳累、情绪不畅，胃脘隐痛加重，伴脘腹痞胀、反酸烧心，食后尤甚，神疲乏力，大便溏薄（日2-3次），无黑便。既往史：无肝炎、结核等传染病史，无手术史。个人史：长期从事文案工作，久坐少动，饮食常冷热不均，喜食辛辣。婚育史：已婚，育1子，月经规律（末次月经10月28日，量中，色暗红，无血块）。过敏史：无。

体格检查：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP110/70mmHg。神志清，面色萎黄，形体偏瘦。腹部平软，胃脘部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，墨菲征（-），肠鸣音4次/分。舌象：舌淡胖，边有齿痕，苔薄白微腻。脉象：脉细弱。

辅助检查：胃镜示慢性非萎缩性胃炎（胃窦部为主）；幽门螺杆菌（Hp）检测（-）；血常规：Hb112g/L（正常120-150g/L），其余无异常。

病例二

患者李某，男，58岁，2024年12月8日就诊。主诉：反复咳嗽、咯痰10年，加重伴气短3天。现病史：患者10年前因受凉后出现咳嗽、咯白黏痰，每年秋冬季节发作，持续3个月以上，曾诊断为“慢性支气管炎”。近3天因天气骤冷，咳嗽加剧，咯痰量多（日约50ml），色白质稀，晨起及夜间平卧时明显，伴胸闷气短，动则尤甚，畏寒肢冷，双下肢轻度水肿（按之凹陷）。既往史：有吸烟史30年（20支/日），已戒2年；无高血压、糖尿病史。个人史：长期居住北方，从事建筑工人，长期接触粉尘。婚育史：已婚，育2子，体健。过敏史：无。

体格检查：T36.8℃，P92次/分，R22次/分，BP130/80mmHg。神志清，口唇轻度紫绀，桶状胸，双肺呼吸音低，可闻及散在湿啰音及少量哮鸣音。心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢凹陷性水肿（+）。舌象：舌淡暗，苔白滑。脉象：脉沉细滑。

辅助检查：胸部CT示双肺纹理增粗、紊乱，肺气肿征（+）；血常规：WBC10.2×10?/L（正常4-10×10?/L），N%78%（正常50-70%）；血气分析：pH7.38，PaO?82mmHg（正常95-100mmHg），PaCO?45mmHg（正常35-45mmHg）；心电图：窦性心律，电轴右偏。

答案与解析

病例一辨证步骤及结论

步骤1：四诊资料整理与分析

-主症：胃脘隐痛（3年，加重1周）、反酸烧心、脘腹痞胀（食后尤甚）、神疲乏力、大便溏薄（日2-3次）。

-次症：面色萎黄、形体偏瘦、舌淡胖（边齿痕）、苔薄白微腻、脉细弱；胃镜示慢性非萎缩性胃炎，Hb112g/L（轻度贫血）。

-诱因：饮食不规律（冷热不均、辛辣）、劳累、情绪不畅。

步骤2：确定病位

-主症集中于胃脘（胃），但大便溏薄、神疲乏力、舌淡胖齿痕为脾虚表现；反酸烧心与肝失疏泄（情绪不畅诱发）相关，但无明显胁痛、烦躁等肝郁化火症状，故病位以脾胃为主。

步骤3：分析病性

-病程3年（久病），隐痛、得食稍缓、神疲乏力、脉细弱为虚证（脾胃气虚）；脘腹痞胀、食后尤甚、苔薄白微腻为脾虚失运，水湿内停（兼湿阻）；反酸烧心因脾虚胃弱，胃失和降，胃气上逆。无明显寒热偏盛（舌淡苔白、无口渴或畏寒发热），故病性属本虚标实，以脾胃气虚为本，湿阻胃滞为标。

步骤4：综合辨证结论

证名：脾胃气虚，湿阻胃滞证。

辨证依据：

1.病史及诱因：长期饮食不节（冷热不均、辛辣）、劳累伤脾，致脾胃气虚，运化失职，胃失濡养则胃脘隐痛（饥饿时明显，得食稍缓）；脾虚气血生化不足，故面色萎黄、神疲乏力、Hb偏低（轻度贫血）。

2.症状分析：脾虚失运，水湿内停则脘腹痞胀（食后加重）、苔薄白微腻；胃失和降，胃气上逆则反酸烧心；脾虚清阳不升，水湿下注则大便溏薄。

3.舌脉支持：舌淡胖边齿痕（脾虚湿盛）、脉细弱（气血不足）。

病例二辨证步骤及结论

步骤1：四诊资料整理与分析

-主症：反复咳嗽、咯痰10年（秋冬发作，持续3个月以上），加重伴气短3天；现症：咳嗽剧、咯白稀痰（量多）、胸闷气短（动则尤甚）、畏寒肢冷、双下肢水肿（按之凹陷）。

-次症：口唇紫绀、桶状胸、舌淡暗、苔白滑、脉沉细滑；辅助检查示慢性支气管炎、肺气肿、血常规WBC及N%升高（提示感染）、PaO?降低（轻度低氧血症）。

-诱因：天气骤冷（寒邪犯肺）、长期吸烟及粉尘接触（伤肺）。

步骤2：确定病位

-主症为咳嗽、咯痰（肺），气短（动则尤甚）、下肢水肿属肾（肾不纳气、水液代谢失常）；口唇紫绀、舌淡暗