结节病肺血管病变个案护理 (2).docxVIP

结节病肺血管病变个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，48岁，汉族，已婚，无业，户籍所在地为XX省XX市，于202X年X月X日因“反复胸闷、气促3个月，加重1周”入院。患者既往有高血压病史5年，长期规律服用“缬沙坦胶囊80mgqd”，血压控制在130-140/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，无吸烟、饮酒史，家族中无结节病或肺血管疾病遗传史。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现胸闷，活动后加重，伴轻度气促，爬3层楼梯后需休息5-10分钟方可缓解，无胸痛、咳嗽、咳痰、发热等症状，未予重视。1周前上述症状加重，平路行走100米即出现明显气促，夜间平卧时胸闷明显，需高枕卧位方可入睡，偶有夜间憋醒，遂至当地医院就诊，查胸部CT提示“双肺门淋巴结肿大、双肺散在小结节影、肺动脉轻度增宽”，为进一步诊治转诊至我院，门诊以“结节病？肺血管病变？”收入呼吸与危重症医学科。

（三）体格检查

入院时体格检查：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度（SpO?）88%（空气下）。神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位（需高枕）。皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，双肺底可闻及少量湿性啰音，未闻及干性啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心界无扩大，心率92次/分，律齐，肺动脉瓣区第二心音（P?）亢进，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例65%（正常参考值50-70%），淋巴细胞比例28%（正常参考值20-40%），血红蛋白125g/L（正常参考值110-150g/L），血小板计数230×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）；C反应蛋白（CRP）12mg/L（正常参考值0-10mg/L）；降钙素原（PCT）0.1ng/mL（正常参考值0-0.5ng/mL）；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L（正常参考值5-40U/L），谷草转氨酶30U/L（正常参考值5-40U/L），血肌酐78μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值2.8-7.2mmol/L）；电解质：血钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（正常参考值135-145mmol/L）；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒（正常参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常参考值25-37秒）；血管内皮生长因子（VEGF）350pg/mL（正常参考值0-160pg/mL），提示肺血管内皮损伤可能。

肺功能检查：用力肺活量（FVC）2.5L，占预计值80%（正常参考值≥80%）；第1秒用力呼气容积（FEV?）2.1L，占预计值85%（正常参考值≥80%）；FEV?/FVC84%（正常参考值≥70%）；肺一氧化碳弥散量（DLco）5.2mmol/(min?kPa)，占预计值60%（正常参考值≥80%），提示肺弥散功能中度下降，符合肺血管病变导致的通气/血流比例失调表现。

影像学检查：胸部CT（202X年X月X日）：双肺门对称性淋巴结肿大（最大径约1.8cm），双肺上叶、下叶散在直径2-5mm小结节影，沿支气管血管束分布，肺动脉主干直径约28mm（正常参考值＜25mm），双肺下叶轻度间质改变；肺动脉CT血管造影（CTA）：肺动脉主干及左右肺动脉分支轻度增宽，未见明确血栓或狭窄征象，肺内血管走行尚规则；超声心动图（202X年X月X日）：左心室舒张末期内径48mm，右心房内径36mm（正常参考值＜35mm），右心室舒张末期内径25mm（正常参考值＜26mm），估测肺动脉收缩压（PASP）45mmHg（正常参考值＜30mmHg），左心室射血分数（LVEF）65%（正常参考值≥50%），提示轻度肺动脉高压、右心房稍大。

病理检查：支气管镜检查：气管、支气管黏膜光滑，管腔通畅，于右肺中叶行肺活检，病理结果示“肺组织内可见非干酪性肉芽肿，由上皮样细胞、多核巨细胞构成，周围少量淋巴细胞浸润，未见坏死及肿瘤细胞”，符合结节病病理表现；支气管肺泡灌