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老年三叉神经痛护理查房记录

一、病史简介

（一）一般资料

患者张某，女性，68岁，退休教师，于202X年X月X日因“右侧面颊部反复发作性疼痛3年，加重1周”入院。入院诊断为原发性三叉神经痛（右侧V2、V3支）、高血压病2级（中危）。患者无吸烟、饮酒史，既往无手术史、过敏史，日常作息规律，入院前独居，子女均在本地居住，可定期探望。

（二）主诉

右侧面颊部反复发作性电击样疼痛3年，近1周疼痛频率增加，每日发作10-15次，每次持续1-3分钟，夜间发作影响睡眠。

（三）现病史

患者3年前无明显诱因出现右侧面颊部疼痛，初始疼痛部位局限于右侧鼻翼旁，呈短暂电击样，每次持续3-5秒，每日发作1-2次，多在刷牙、进食时诱发，自行服用“布洛芬”后疼痛可暂时缓解，未前往医院系统诊治。2年前疼痛逐渐加重，波及右侧上唇、下唇（符合三叉神经V2、V3支分布区），疼痛性质转为刀割样，发作频率增至每日3-5次，每次持续10-20秒，服用布洛芬效果不佳，遂至当地医院就诊，诊断为“原发性三叉神经痛”，遵医嘱服用卡马西平0.1gtid，疼痛可控制在每日发作1-2次，NRS评分维持在3-4分。

1周前患者因受凉后疼痛再次加重，发作频率升至每日10-15次，每次持续1-3分钟，夜间发作3-4次，严重影响睡眠，服用卡马西平0.2gtid后，疼痛缓解效果仍不理想（发作时NRS评分8-9分），且出现头晕、轻度恶心症状，为进一步诊治来我院，门诊以“原发性三叉神经痛（右侧V2、V3支）”收入院。

入院时患者神志清楚，精神萎靡，右侧面颊部因频繁按压轻度发红，无皮肤破损。生命体征：体温36.6℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压138/86mmHg。为明确病情，入院后完善血常规、血生化、头颅MRI等检查，排除继发性三叉神经痛及其他颅内病变。

（四）既往史

高血压病2级（中危）病史5年，长期规律服用硝苯地平缓释片20mgbid，血压控制在130-145/80-90mmHg，无糖尿病、冠心病、脑血管疾病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史，预防接种史随当地计划进行。

（五）个人史与家族史

个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，退休前从事教师工作，无粉尘、化学物质接触史，无吸烟、饮酒史，无特殊饮食偏好，每日规律进行轻度家务活动（如扫地、洗碗），入院前睡眠质量可，每日睡眠时间约6-7小时。

家族史：父亲已故，死因为“肺癌”；母亲健在，患有“高血压病”；子女2人，均体健，无三叉神经痛、癫痫等神经系统疾病家族史，无遗传病及传染病史。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：入院后连续3日监测，体温波动于36.3-36.8℃，脉搏72-78次/分，呼吸17-19次/分，血压132-140/82-88mmHg，均在正常范围，高血压控制稳定。

身体形态与营养：身高156cm，体重53kg，BMI21.7，属于正常体重范围。入院前1周因疼痛影响进食，每日主食摄入量从150g降至100g，蔬菜摄入量从150g降至50g，蛋白质（鸡蛋、牛奶）摄入量从50g降至20g，每日饮水量从1500ml降至800ml，体重较1个月前下降1.5kg，存在轻度营养摄入不足。

神经系统评估：意识清楚，GCS评分15分（睁眼4分，语言5分，运动6分）。右侧三叉神经V2、V3支分布区（鼻翼旁、上唇、下唇）感觉过敏，轻触（如棉签轻划）即可诱发疼痛，左侧三叉神经分布区感觉正常；双侧角膜反射对称存在（直接、间接反射均阳性），咀嚼肌肌力V级（双侧对称，无咀嚼无力），张口度正常（约3指）；其余颅神经（面神经、听神经、舌咽神经等）功能未见异常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，无行走不稳、肢体麻木等症状。

皮肤黏膜评估：右侧面颊部皮肤因疼痛发作时频繁按压，局部皮肤发红（范围约3cm×4cm），皮温正常，无破损、皮疹、水疱；口腔黏膜湿润，无溃疡、出血点，牙龈无红肿；全身皮肤完整，无压疮、湿疹等皮肤问题。

睡眠评估：采用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评估，入院时PSQI评分18分（重度睡眠障碍）。具体表现为：入睡困难（入睡时间＞60分钟），夜间因疼痛觉醒3-4次，每次觉醒后需30-60分钟再次入睡，每日总睡眠时间2-3小时，睡眠效率＜40%，白天出现疲倦、头晕、注意力不集中等症状，影响日常活动。

排泄评估：入院前每日排便1次，大便成形；入院后因进食量减少、活动量降低，出现排便间隔延长（每2-3日排便1次），大便干