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类风湿关节炎晨僵个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者李桂兰，女性，62岁，退休教师，汉族，已婚，育有1子1女，子女均在本地居住，家庭支持良好。患者身高158cm，体重62kg，BMI24.8kg/m2，属于超重范围。患者既往有高血压病史5年，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-145/85-90mmHg之间；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，无吸烟、饮酒史，无传染病接触史。

（二）主诉与现病史

患者因“双手指间关节肿痛伴晨僵3年，加重1周”于202X年X月X日入院。患者3年前无明显诱因出现双手近端指间关节、掌指关节肿痛，晨起时关节僵硬明显，活动约1小时后僵硬症状可缓解，当时未重视，未到医院正规诊治，仅自行外用“红花油”涂抹，症状时轻时重。1年前患者上述关节症状加重，晨僵时间延长至1.5小时，伴双腕关节轻微肿痛，遂到当地社区医院就诊，查类风湿因子（RF）阳性，医生建议进一步检查，但患者因担心检查费用未遵医嘱。1周前患者受凉后，双手指间关节、掌指关节肿痛明显加剧，晨僵时间长达2小时，活动后缓解不明显，且出现握力下降，无法自主完成洗漱、扣纽扣等日常动作，为求系统治疗来我院就诊，门诊以“类风湿关节炎”收入我科。

入院时患者神志清楚，精神欠佳，自述关节疼痛影响睡眠，夜间常因疼痛醒来1-2次，睡眠总时长约5小时。饮食正常，大小便无异常。对疾病预后存在担忧，担心后续关节畸形影响生活自理能力，情绪略显焦虑。

（三）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg（服用降压药后），心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

全身评估：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀，伸舌居中，口腔黏膜无溃疡。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度正常，无畸形、压痛。

专科评估：双手第2-4近端指间关节、第2-5掌指关节肿胀，呈梭形肿胀，触诊关节皮温略高于周围正常皮肤，压痛（++），按压时患者主诉疼痛明显；双手握力减弱，握力计测量右手握力18kg，左手握力16kg（正常同龄女性握力约25-30kg）。双手关节活动受限，右手掌指关节屈曲最大角度30°（正常90°），伸展0°（正常0°）；近端指间关节屈曲最大角度45°（正常100°），伸展-5°（正常0°）；左手关节活动度略差于右手。晨僵持续时间2小时，活动后关节僵硬症状缓解30%。双腕关节无明显肿胀，但按压有轻微压痛（+），活动度基本正常。双膝、双踝等大关节无肿胀、压痛，活动正常。无皮疹、雷诺现象，无口干、眼干等干燥综合征表现，无发热、乏力等全身症状。

（四）辅助检查

血常规：白细胞计数6.8×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞比例62%（正常50-70%），淋巴细胞比例32%（正常20-40%），血红蛋白125g/L（正常115-150g/L），血小板计数285×10?/L（正常100-300×10?/L），未见明显异常。

炎症指标：血沉（ESR）56mm/h（正常女性0-20mm/h），明显升高；C反应蛋白（CRP）18mg/L（正常0-10mg/L），轻度升高，提示存在炎症活动。

类风湿相关抗体：类风湿因子（RF）128IU/ml（正常20IU/ml），阳性；抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）210U/ml（正常25U/ml），阳性；抗核抗体（ANA）阴性，抗干燥综合征A抗原（抗SSA）、抗干燥综合征B抗原（抗SSB）均阴性，排除系统性红斑狼疮、干燥综合征等其他自身免疫病。

肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）35U/L（正常7-40U/L），谷草转氨酶（AST）32U/L（正常13-35U/L），血肌酐（Scr）78μmol/L（正常44-97μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L），白蛋白38g/L（正常35-50g/L），肝肾功能正常。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）11.5秒（正常11-13秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）32秒（正常25-35秒），凝血酶时间（TT）15秒（正常13-16秒），纤维蛋白原（