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急性胃炎药物治疗个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，45岁，某互联网公司市场部经理，于2025年X月X日因“上腹部持续性疼痛2天，伴恶心、呕吐3次”入院。患者身高175cm，体重72kg，入院时神志清楚，精神萎靡，主动体位，查体合作。患者日常工作节奏快，频繁参与业务应酬，饮食规律较差，存在长期吸烟（每日约10支，烟龄20年）、饮酒（每周3-4次，每次饮用白酒150-250ml，酒龄15年）习惯。

（二）主诉与现病史

患者2天前因工作应酬，进食隔夜海鲜（包括虾、蟹约300g）并饮用白酒200ml后，当晚出现上腹部隐痛不适，未引起重视，未采取任何处理措施。次日晨起，上腹部疼痛明显加重，转为持续性胀痛，同时伴随恶心症状，并呕吐1次，呕吐物为胃内容物，量约200ml，无咖啡色液体及鲜血成分。患者自行服用家中备用的“铝碳酸镁片”（1.0g，口服）后，症状未得到缓解。当日下午，患者再次呕吐2次，呕吐物仍为胃内容物，量分别约150ml、100ml，期间食欲显著下降，仅少量饮用温开水，无发热（自测体温37.2℃）、腹泻、黑便等症状。因症状持续加重，为进一步诊治，患者前往我院门诊就诊，门诊结合症状及初步检查，以“急性胃炎”将其收入消化内科。

（三）既往史与个人史

患者否认高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，未发生过重大手术、外伤事件，无输血史，否认青霉素、头孢类等药物过敏史。家族中无遗传性疾病史，父母及子女身体健康。患者日常运动量少，主要以室内办公为主，睡眠质量一般，平均每日睡眠时间约6小时。

（四）身体评估

入院时对患者进行生命体征监测，结果显示：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气环境下）。

一般状况：神志清楚，精神状态萎靡，面色略苍白，皮肤弹性尚可，无明显干燥现象；巩膜无黄染，结膜无苍白表现，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

颈部：颈部柔软，无抵抗感，颈静脉无充盈，甲状腺未触及肿大。

胸部：胸廓对称，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心率88次/分，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，上腹部剑突下压痛（+），无反跳痛及肌紧张，Murphy征（-），肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常，约4次/分。

脊柱四肢：脊柱生理曲度正常，四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

血常规（入院当日）：白细胞计数11.2×10?/L（参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞百分比82%（参考值50%-70%），淋巴细胞百分比15%（参考值20%-40%），红细胞计数4.8×1012/L（参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白145g/L（参考值130-175g/L），血小板计数230×10?/L（参考值100-300×10?/L）。白细胞及中性粒细胞百分比升高，提示存在细菌感染可能性。

粪便常规+潜血（入院当日）：外观呈黄色稀便，白细胞0-2/HP，红细胞0/HP，潜血试验结果为弱阳性（±）。该结果排除了消化道出血情况，考虑存在胃黏膜轻微损伤。

血生化检查（入院当日）：血钾3.5mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯102mmol/L（参考值99-110mmol/L），血糖5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），肌酐78μmol/L（参考值57-111μmol/L）；肝功能指标：谷丙转氨酶35U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶28U/L（参考值13-35U/L），总胆红素18μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L）。各项指标均在正常参考范围内，提示患者水电解质及肝肾功能正常。

胃镜检查（入院第2天）：镜下观察可见胃黏膜呈现弥漫性充血、水肿状态，胃体及胃窦部散在分布直径约0.2-0.5cm的糜烂点，糜烂表面覆盖少量黏液，幽门开闭功能正常，十二指肠球部及降部未发现异常。对病变部位进行病理活检，结果提示胃黏膜存在急性炎症改变，结合临床表现及检查结果，明确诊断为“急性糜烂性胃炎”。

幽门螺杆菌（Hp）检测（入院第2天，13C尿素呼气试验）：DOB值为0.8（参考值4.0），提示幽门螺杆菌检测结果为阴性，排除幽门螺