酒精性脂肪性肝炎个案护理 (2).docxVIP

酒精性脂肪性肝炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，48岁，个体经营者，已婚，育有1子，家庭经济状况中等。患者因“反复乏力、食欲减退3个月，皮肤巩膜黄染1周”于202X年X月X日入院。入院时患者神志清楚，精神萎靡，自述近3个月体重下降约5kg，日常活动耐力明显降低，爬2层楼梯即感气短；近1周出现尿色加深（呈浓茶色）、皮肤瘙痒，右上腹隐痛不适，呈持续性胀痛，无放射痛，夜间可影响睡眠。

（二）现病史

患者长期饮酒史20年，每日饮用52度白酒约250ml（半斤），饮酒频率为每日1次，多在晚餐时饮用，偶有空腹饮酒情况，近3个月因生意应酬饮酒量增至每日350-400ml。3个月前无明显诱因出现乏力，活动后加重，伴食欲减退，每日进食量较前减少约1/3，无恶心呕吐；1个月前曾在当地诊所就诊，查肝功能提示“转氨酶升高”（具体数值不详），予“护肝片”口服（用法用量不详），症状无明显缓解；1周前上述症状加重，出现皮肤、眼睛发黄，尿色加深，遂来我院就诊，门诊查肝功能：谷丙转氨酶（ALT）385U/L、谷草转氨酶（AST）462U/L、总胆红素（TBIL）89.6μmol/L、直接胆红素（DBIL）56.3μmol/L、白蛋白（ALB）30.2g/L，腹部超声提示“中度脂肪肝，肝回声增强不均匀，肝右叶最大斜径14.8cm”，门诊以“酒精性脂肪性肝炎”收入我科。

（三）既往史与家族史

患者既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无病毒性肝炎（甲、乙、丙、丁、戊型）病史，无手术、输血史，无药物过敏史。家族中无肝病遗传史，父亲有高血压病史，母亲体健，儿子无特殊疾病史。患者吸烟史15年，每日吸烟10-15支，未戒烟。

（四）体格检查

入院查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高172cm，体重60kg，体重指数（BMI）20.4kg/m2。全身皮肤黏膜轻度黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，巩膜中度黄染；全身浅表淋巴结未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，右上腹轻度压痛，无反跳痛，肝肋下2cm可触及，质韧，边缘钝，表面光滑，脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

肝功能（入院第1天）：ALT385U/L（正常参考值5-40U/L），AST462U/L（正常参考值8-40U/L），AST/ALT比值1.2，TBIL89.6μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），DBIL56.3μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素（IBIL）33.3μmol/L，ALB30.2g/L（正常参考值35-50g/L），球蛋白（GLB）28.5g/L，白球比（A/G）1.1，γ-谷氨酰转肽酶（GGT）520U/L（正常参考值11-50U/L），碱性磷酸酶（ALP）185U/L（正常参考值40-150U/L），总胆汁酸（TBA）45.8μmol/L（正常参考值0-15μmol/L）。

血脂检查：总胆固醇（TC）5.8mmol/L（正常参考值2.8-5.2mmol/L），甘油三酯（TG）3.2mmol/L（正常参考值0.56-1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.6mmol/L（正常参考值3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.8mmol/L（正常参考值1.0-1.6mmol/L）。

血常规：白细胞计数（WBC）6.8×10?/L，中性粒细胞比例（N%）65.2%，红细胞计数（RBC）4.5×1012/L，血红蛋白（Hb）132g/L，血小板计数（PLT）125×10?/L。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）13.5秒（正常参考值11-14秒），国际标准化比值（INR）1.1，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒（正常参考值25-37秒）。

血氨：45μmol/L（正常参考值18-72μmol/L）。

腹部超声（入院第2天）：肝脏形态饱满，包膜光滑，肝实质回声弥漫性增强、不均匀，后方回声轻度衰减，肝内管道结构显示欠清晰，肝右叶最大斜径14.8cm；胆囊壁毛糙，胆囊内未见结石及占位；胰腺大小形态正常，回声均匀；脾厚3.5cm，肋下未探及；腹腔内未见明显液性暗区。

肝弹性检测：硬度值9.8kPa（正常参考值7.3kPa），脂肪衰减值320dB/m（正常参考值240dB/m），提示中度肝纤维