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扩张型心肌病早期个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李某，男性，48岁，已婚，某企业职员，于2024年X月X日因“活动后气短2个月，加重1周”入院。患者身高175cm，体重70kg，BMI22.86kg/m2，无吸烟史，偶饮啤酒（每周1-2次，每次约500ml）。患者育有1子，家庭关系和睦，经济状况良好，医保类型为城镇职工医保。

（二）现病史

患者2个月前无明显诱因出现活动后气短，初始表现为快速步行500米后出现，休息5-10分钟可缓解，未予重视；1周前上述症状加重，步行200米即出现气短，伴轻度乏力，夜间可平卧，无咳嗽、咳痰，无胸痛、心悸，无下肢水肿。为进一步诊治，于当地医院就诊，查心电图示“窦性心动过速，ST-T段轻度压低（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）”，BNP180pg/ml，心脏超声提示“左心室舒张末期内径55mm，左心室射血分数45%”，遂转诊至我院，门诊以“扩张型心肌病？”收入心内科。患者自发病以来，精神尚可，食欲正常，睡眠良好（每晚睡眠7-8小时），大小便正常，体重无明显变化（近1个月波动±1kg）。

（三）既往史

患者有高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平控释片30mgqd”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病、高脂血症病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认食物、药物过敏史；预防接种史随当地计划执行。

（四）身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压135/82mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧状态）。

一般状况：神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作；皮肤黏膜无黄染、皮疹，无肝掌、蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未触及肿大。

呼吸系统：胸廓对称，无畸形；双侧呼吸动度一致，语颤对称；双肺叩诊呈清音；双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。

循环系统：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外0.5cm，搏动范围直径约2.0cm；心前区未触及震颤、抬举样搏动；心界向左下扩大，心浊音界左缘至左锁骨中线距离为9cm（正常范围8-10cm），右缘至前正中线距离为4cm（正常范围3-4cm）；心率88次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音；周围血管征阴性（无毛细血管搏动征、水冲脉、枪击音）。

消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；Murphy征阴性；移动性浊音阴性；肠鸣音正常，约4次/分。

泌尿系统：双肾区无叩痛；尿道口无红肿，尿液清亮（入院后尿常规检查示尿蛋白阴性，尿糖阴性，尿潜血阴性）。

神经系统：意识清楚，言语流利；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；四肢肌力、肌张力正常；生理反射存在，病理反射未引出。

运动系统：四肢无畸形，关节无红肿、压痛；双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称有力。

（五）辅助检查

心电图（入院当日）：窦性心动过速（心率88次/分），Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.05mV，T波低平，未见病理性Q波，未见心律失常。

心脏超声（入院当日）：左心室舒张末期内径55mm（正常参考值：男性＜50mm，女性＜48mm），左心室收缩末期内径40mm（正常参考值：男性＜35mm，女性＜33mm），左心室射血分数45%（正常参考值＞50%）；左心房内径36mm（正常参考值＜38mm），右心室舒张末期内径25mm（正常参考值＜26mm）；室间隔厚度9mm（正常参考值8-11mm），左心室后壁厚度9mm（正常参考值8-11mm）；各瓣膜形态、结构正常，未见明显反流；心包腔未见液性暗区；左心室壁运动弥漫性减弱（轻度）。

实验室检查（入院当日）：

血常规：白细胞计数6.8×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比62%（正常参考值50-70%），血红蛋白145g/L（正常参考值120-160g/L），血小板计数230×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）。

生化指标：谷丙转氨酶28U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶25U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素15.2μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），白蛋白42g/L（正常参考值35-50g/L）；肌酐85μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L）；钾4.2mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），钠1