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老年重症肌无力护理查房记录

一、病史简介

（一）基本信息

患者张某，女性，72岁，退休教师，于2024年6月10日因“双眼睑下垂伴肢体无力3月余，加重伴吞咽呛咳、呼吸困难1周”收入我院神经内科。患者无吸烟、饮酒史，无药物过敏史，家族中无类似疾病患者。

（二）主诉

双眼睑下垂伴肢体无力3月余，加重伴吞咽呛咳、呼吸困难1周。

（三）现病史

2024年3月，患者无明显诱因出现左眼上睑下垂，遮盖约1/2瞳孔，呈“晨轻暮重”特点（晨起时下垂程度较轻，午后加重），未予重视。4月症状进展，右眼上睑亦出现下垂，遮盖双眼瞳孔约2/3，同时伴眼球活动受限，向左右侧视时视物模糊，偶有复视感。就诊于当地医院，行新斯的明试验：肌肉注射新斯的明1mg后30分钟，眼睑下垂症状明显缓解，判定为阳性；血清乙酰胆碱受体（AchR）抗体检测：滴度1:128（正常参考值＜1:40）；肌电图检查：右侧腋神经、尺神经重复神经刺激（RNS）可见低频刺激（3Hz）时波幅递减，递减幅度18%（正常＜10%），诊断为“重症肌无力（眼肌型）”，予溴吡斯的明60mg口服，每日3次治疗，症状稍有缓解。

5月起，患者出现吞咽时呛咳，进食固体食物（如米饭、馒头）时明显，需缓慢咀嚼并饮水辅助下咽，同时伴双上肢抬举费力，梳头、穿衣需家属协助，双下肢行走乏力，上2层楼梯需中途休息。当地医院调整溴吡斯的明剂量至60mg口服，每日4次，症状无明显改善。1周前患者受凉后，上述症状显著加重，进食流质食物（如米汤、牛奶）时即出现呛咳，饮水时需分多次小口吞咽，同时伴胸闷、气短，活动后（如床边站立5分钟）症状加剧，夜间无法平卧，需高枕卧位，无发热、咳嗽、咳痰，为进一步治疗收入我院。

入院时查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸21次/分，血压150/90mmHg，血氧饱和度（SpO2）93%（未吸氧状态）。神志清楚，精神萎靡，双眼睑下垂，遮盖双眼瞳孔约3/4，眼球各方向活动受限（向上、向下、向左、向右活动范围均较正常减少约1/3）；双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中，咽反射减弱（压舌板刺激咽后壁时，吞咽反射延迟，幅度减弱）；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及；双上肢肌力4级（可抬举至头顶，但持续5分钟后需休息，无法维持长时间抬举），双下肢肌力3+级（可独立站立，但行走需借助助行器，行走10米后需休息），肌张力正常，腱反射对称存在（++），病理征未引出；指鼻试验、跟膝胫试验稳准，无共济失调表现。

入院后完善相关检查：

血常规：白细胞计数6.5×10^9/L（正常4-10×10^9/L），中性粒细胞比例62%（正常50-70%），血红蛋白125g/L（正常110-150g/L），血小板计数210×10^9/L（正常100-300×10^9/L），无感染及贫血征象。

生化全项：谷丙转氨酶（ALT）35U/L（正常5-40U/L），谷草转氨酶（AST）28U/L（正常8-40U/L），尿素氮（BUN）6.2mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L），血肌酐（Cr）85μmol/L（正常44-133μmol/L），空腹血糖7.8mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L，患者既往有2型糖尿病史，口服二甲双胍治疗），血钾3.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（正常135-145mmol/L），血钙2.2mmol/L（正常2.2-2.7mmol/L），肝肾功能、电解质基本正常，血糖轻度升高。

甲状腺功能：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）3.2pmol/L（正常3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）12.5pmol/L（正常12-22pmol/L），促甲状腺激素（TSH）2.1mIU/L（正常0.27-4.2mIU/L），排除甲状腺功能异常相关肌无力。

血清AchR抗体：滴度1:256（较当地医院检测结果升高，提示病情进展）。

胸部计算机断层扫描（CT）：胸腺增生（胸腺大小约3.5cm×2.8cm，密度均匀，无胸腺瘤征象）。

头颅CT：脑内散在腔隙性脑梗死（陈旧性，病灶直径均＜1.5cm，位于基底节区，与当前肌无力症状无关）。

动脉血气分析（吸氧2L/min状态下）：pH7.38（正常7.35-7.45），动脉血氧分压（PaO2）92mmHg（正常80-100mmHg），动脉血二氧化碳分压（PaCO2）43mmHg（正常35-45mmHg），剩余碱（BE）-1.2mm