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类风湿关节炎中期个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，52岁，汉族，已婚，农民，育有1女，家庭支持良好。因“双手指间关节、腕关节疼痛伴肿胀5年，加重伴活动受限3个月”于202X年X月X日入院。患者自述5年前无明显诱因出现双侧第2-4近端指间关节（PIP）、掌指关节（MCP）疼痛，伴晨僵，持续约30分钟，活动后缓解，未重视。后症状逐渐加重，晨僵时间延长至1小时以上，曾在当地医院诊断为“类风湿关节炎”，口服布洛芬缓释胶囊（0.3g，每日2次）治疗，疼痛可暂时缓解。3个月前患者自觉疼痛加剧，夜间常因疼痛醒，晨僵持续1.5小时，腕关节活动明显受限，穿衣、洗漱需家人协助，为进一步治疗入院。

（二）现病史

入院时患者主诉双手指间关节、腕关节持续性钝痛，视觉模拟评分（VAS）7分，夜间疼痛评分8分，影响睡眠；晨僵自清晨起床后持续1.5小时，活动后稍缓解；双侧PIP、MCP及腕关节明显肿胀，皮温略高于周围皮肤；腕关节背伸、掌屈动作困难，双手握力下降，无法自行系纽扣、拧毛巾。近1个月食欲略下降，每日进食量较前减少约1/4，体重较前减轻2kg；睡眠质量差，每日入睡时间需1小时以上，夜间易醒，总睡眠时间约5小时。无发热、皮疹、口腔溃疡等伴随症状，二便正常。

（三）既往史与个人史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史。长期从事农业劳动，日常需承担家务（如做饭、洗衣）。无吸烟、饮酒史，无特殊饮食偏好，作息规律。家族中无类风湿关节炎及其他自身免疫性疾病病史。

（四）身体评估

一般情况：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高158cm，体重52kg，体重指数（BMI）20.8kg/m2（正常范围）。神志清楚，精神萎靡，表情痛苦，主动体位，查体合作。

专科评估：

关节评估：双侧第2-4PIP关节、第2-4MCP关节肿胀，压痛（+），肿胀关节周径较健侧增加0.5-1.0cm；双侧腕关节肿胀，压痛（+），腕关节活动范围：背伸30°（正常70°）、掌屈20°（正常80°）、桡偏10°（正常25°）、尺偏5°（正常30°）；双膝关偶有隐痛，无肿胀、压痛，活动范围基本正常；其余关节（肩、肘、踝、跖趾关节）无明显异常。

关节功能评估：采用日常生活能力量表（ADL）评分，得65分（轻度依赖），其中“穿衣”“洗漱”“整理床铺”项目得分较低，需他人协助；“进食”“如厕”可独立完成，但耗时较长。

其他：双手未见畸形（如天鹅颈、纽扣花畸形），无皮下结节；皮肤黏膜无红斑、破损；四肢肌力、肌张力正常，感觉无异常；病理征未引出。

（五）辅助检查

血常规：白细胞计数（WBC）6.5×10?/L（正常4-10×10?/L），血红蛋白（Hb）115g/L（女性正常120-150g/L，轻度降低），血小板计数（PLT）320×10?/L（正常100-300×10?/L，轻度升高），红细胞压积（HCT）34.5%（正常33-45%）。

炎症指标：血沉（ESR）65mm/h（正常0-20mm/h，明显升高）；C反应蛋白（CRP）28mg/L（正常0-10mg/L，明显升高）。

自身抗体：类风湿因子（RF）1:160（阳性，正常1:20）；抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阳性（滴度120U/ml，正常25U/ml）；抗核抗体（ANA）阴性；抗双链DNA抗体（ds-DNA）阴性。

肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）35U/L（正常0-40U/L），谷草转氨酶（AST）28U/L（正常0-40U/L），血肌酐（Scr）65μmol/L（正常44-133μmol/L），尿素氮（BUN）4.2mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L），各项指标均正常。

影像学检查：双手正位X线片示：双侧第2-4PIP、MCP关节间隙狭窄（平均狭窄约1.0mm），关节面可见小骨侵蚀（直径约2-3mm），关节周围软组织肿胀，符合类风湿关节炎中期改变（Larsen分级Ⅲ级）；腕关节超声示：双侧腕关节滑膜增厚（厚度约3mm，正常2mm），滑膜内血流信号丰富（CDFI示Ⅱ级血流），未见明显关节积液及骨破坏加重征象。

二、护理问题与诊断

（一）慢性疼痛：与关节滑膜炎症、关节间隙狭窄导致组织受压有关

证据支持：患者主诉双手指间关节、腕关节疼痛，VAS评分7分（夜间8分）；晨僵持续1.5小时，活动后缓解；关节肿胀、压痛（+），皮温略高；睡眠质量差，因疼痛频繁醒。

（二）躯体活动障