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皮肌炎合并向阳疹个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李娟，女性，48岁，汉族，已婚，育有1子，职业为超市收银员，因“面部红斑2月余，伴四肢肌肉无力1月”于本院风湿免疫科入院。患者入院时意识清楚，精神尚可，身高158cm，体重52kg，BMI20.8kg/m2，入院时间为202X年X月X日。

（二）主诉与现病史

患者入院前2个月无明显诱因出现面部红斑，以双眼睑为中心，呈蝶形分布，颜色鲜红，伴轻微瘙痒，日晒后红斑颜色加深、范围扩大，逐渐蔓延至面颊、鼻梁及前胸部V型区域，形成典型向阳疹；无脱屑、水疱及破溃。1个月前患者出现双侧上臂及大腿肌肉无力，表现为梳头、穿衣时抬臂困难，上下楼梯需借助扶手，行走距离超过200米即感下肢酸胀，无肌肉疼痛、麻木及抽搐；近2周上述症状加重，出现进食时咀嚼无力，偶有吞咽固体食物哽噎感，无饮水呛咳。为求进一步诊治就诊于本院，门诊查肌酸激酶（CK）1250U/L，乳酸脱氢酶（LDH）380U/L，抗核抗体（ANA）1:320（颗粒型），以“皮肌炎”收入院。患者自发病以来，食欲较前下降约1/3，睡眠尚可，二便正常，近1个月体重下降3kg。

（三）既往史、个人史及家族史

既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；无肝炎、结核等传染病史；无手术、外伤史；无药物及食物过敏史；预防接种史随当地计划执行。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒史，无接触化学物质、粉尘及放射性物质史，日常工作需长时间站立，日晒机会较多。家族史：父母健在，无自身免疫性疾病史，无遗传病及传染病史，子女身体健康。

（四）体格检查

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

皮肤黏膜：双眼睑、面颊、鼻梁及前胸部V型区域可见对称性鲜红色红斑，边界清晰，压之褪色，表面光滑无脱屑，部分区域伴轻度水肿（双眼睑水肿明显，睁眼时睑裂略变小）；指关节伸侧可见散在扁平紫红色丘疹（Gottron征），直径约0.3-0.5cm，无破溃；全身其余皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，皮肤弹性可，无干燥脱屑。

肌肉系统：双侧三角肌、肱二头肌、肱三头肌及股四头肌、腘绳肌压痛阴性，肌力分级：双侧上臂肌力4级（可抗重力完成全范围运动，但抗阻力时力量减弱），双侧大腿肌力4级，双手握力5级，双足背屈、跖屈肌力5级；肌肉无萎缩，无肌束震颤；腱反射（膝反射、跟腱反射、肱二头肌反射）对称存在，病理反射未引出。

关节系统：双膝、双肘、双腕关节无红肿、压痛，活动度正常，无畸形。

呼吸系统：胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分），无恶心、呕吐及腹痛。

神经系统：意识清楚，言语流利，定向力、记忆力及计算力正常；颅神经检查未见异常，四肢感觉对称存在，共济运动（指鼻试验、跟膝胫试验）正常。

（五）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞6.8×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比62%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比30%（参考值20-40%），红细胞3.9×1012/L（参考值3.8-5.1×1012/L），血红蛋白115g/L（参考值115-150g/L），血小板230×10?/L（参考值100-300×10?/L）；生化全项：肌酸激酶（CK）1250U/L（参考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（参考值0-25U/L），乳酸脱氢酶（LDH）380U/L（参考值120-250U/L），谷丙转氨酶（ALT）58U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）65U/L（参考值13-35U/L），白蛋白34g/L（参考值35-50g/L），其余肝肾功能、电解质、血糖、血脂指标正常；凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5s（参考值11-13s），活化部分凝血活酶时间（APTT）35s（参考值25-35s），纤维蛋白原（FIB）2.8g/L（参考值2-4g/L），正常；自身抗体谱：抗核抗体（ANA）1:320阳性（颗粒型），抗Jo-1抗体阳性（滴度1:100），抗双链DNA抗体（ds-DNA）阴性，抗核小体抗体（AnuA）阴性，抗干燥综合征A抗原（抗SSA）抗体阴性，抗干燥综合征B抗原（抗SSB）抗体阴性；血沉（ESR）35mm/h（参考值0-20mm/h），C反应蛋白（CRP）18mg