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口腔诊所工作制度

为规范口腔诊疗服务行为，保障医疗质量与患者安全，维护医患双方合法权益，结合国家卫生健康相关法律法规及行业标准，制定本工作制度。本制度适用于诊所全体医务人员及相关工作人员，涵盖诊疗服务全流程管理、医疗质量安全控制、感染预防与控制、药品耗材管理、设备维护保养、人员岗位职责及患者权益保障等核心环节，确保各项工作有章可循、规范有序。

一、诊疗服务规范

（一）接诊与分诊管理。患者首次就诊时，前台工作人员需核对身份信息，引导填写《患者基本信息登记表》，内容包括姓名、性别、年龄、联系方式、过敏史、既往病史（重点标注心脏病、糖尿病、血液系统疾病等影响诊疗的基础疾病）及近期用药情况。分诊护士根据患者主诉（如牙痛、牙齿缺失、牙龈出血等）及症状严重程度，评估就诊优先级，急危重症患者（如急性牙髓炎剧痛、颌面部间隙感染伴呼吸困难）立即引导至急诊诊室，由值班医生优先接诊；普通患者按预约顺序或现场取号顺序安排就诊，候诊区需设置电子屏实时显示叫号信息，保持环境安静，避免患者长时间等待（候诊时间原则上不超过30分钟）。

（二）病历书写与管理。经治医生接诊后需在30分钟内完成门诊病历书写，使用蓝黑或碳素墨水笔，内容包括主诉（简明扼要，如“右下后牙疼痛3天”）、现病史（疼痛性质、诱因、持续时间、缓解或加重因素）、既往史（重点记录与口腔疾病相关的系统性疾病及治疗史）、口腔检查（牙体、牙周、黏膜、颞下颌关节等专科检查结果，使用专业术语描述，如“36远中邻面龋坏，探痛（+），冷测敏感，无叩痛”）、辅助检查（X线片、血常规等结果）、诊断（明确疾病名称，如“36急性牙髓炎”）、治疗方案（分阶段说明，如“阶段一：开髓引流+失活剂暂封；阶段二：根管预备+根管充填；阶段三：全冠修复”）、患者知情同意（需详细告知治疗目的、风险、费用及替代方案，患者或监护人签署《口腔诊疗知情同意书》）、医嘱（包括术后注意事项、用药指导、复诊时间）。电子病历同步录入，要求与手写病历内容一致，经治医生确认无误后提交，禁止他人代录或随意修改；病历保存期限不少于15年，电子病历需定期备份至云端，防止数据丢失。

（三）诊疗操作实施。医生需严格遵循临床诊疗指南及操作规范，操作前再次核对患者信息、治疗部位及方案，确保“三查七对”（操作前、中、后查；对患者姓名、年龄、性别、治疗部位、治疗项目、药品耗材、时间）。使用器械时遵循“一人一用一消毒/灭菌”原则，接触患者口腔的器械（如牙科手机、车针、探针）必须经过严格灭菌，未拆封的一次性耗材（如口镜、吸唾管）需在患者面前拆封，使用后按医疗废物处理。复杂病例（如种植修复、正畸正颌联合治疗）需组织多学科会诊，由口腔内科、外科、修复科、正畸科等相关医生共同讨论，制定个性化方案，会诊记录需详细记录讨论内容及最终意见，经参与医生签字确认后归入病历。

（四）复诊与随访管理。医生需根据治疗计划明确复诊时间（如根管治疗患者一般间隔1-2周复诊），前台工作人员在患者离诊时通过短信、电话或微信发送复诊提醒（提前2天）。对完成治疗的患者（如拔牙后1个月、种植牙修复后3个月），责任医生需进行随访，了解治疗效果及并发症情况，随访方式包括电话、门诊复查或线上沟通，随访内容记录在病历中；对存在异常情况（如修复体松动、牙龈红肿）的患者，及时预约复诊并调整治疗方案。

二、医疗质量与安全管理

（一）病例质量控制。诊所设立医疗质量控制小组（由科主任、高年资医生、护士长组成），每月随机抽取20%的门诊病历进行质量检查，重点核查病历书写完整性（是否漏写主诉、检查结果）、诊断准确性（是否符合疾病诊断标准）、治疗方案合理性（是否过度治疗或遗漏必要治疗）、知情同意签署规范性（是否涵盖风险告知）。检查结果形成《病历质量分析报告》，对存在问题的病历要求经治医生3个工作日内整改，整改情况纳入个人绩效考核。

（二）不良事件报告与处理。医务人员在诊疗过程中发现医疗不良事件（如器械误吞误吸、药物过敏反应、治疗部位错误）需立即报告科主任及护士长，1小时内填写《医疗不良事件报告表》，内容包括事件发生时间、地点、经过、涉及人员、造成后果。质量控制小组接到报告后24小时内组织调查，分析原因（如操作失误、设备故障、沟通不足），制定改进措施（如加强培训、完善核对流程），并在周会上通报，避免类似事件再次发生。对隐瞒不报或延误报告导致后果加重的责任人，按诊所奖惩制度处理。

（三）急救管理。诊所配备急救药品（如肾上腺素、地塞米松、硝酸甘油）、急救设备（如氧气袋、血压计、除颤仪）及急救物品（如开口器、舌钳），放置于急救箱内，标识清晰，定位存放。全体医务人员需掌握常见急症（如过敏性休克、心绞痛、低血糖）的识别与处理流程，每季度开展急救演练（如模拟患者突发过敏反应的抢救），演练记录包括时间、场景、参与人员、操作要点及改进建议。急救药品