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医疗责任险招标方案

医疗责任保险是医疗机构通过市场化手段分散医疗风险、维护医患双方合法权益的重要工具。本次招标旨在通过公开、公平、公正的竞争机制，选定一家或多家具备专业能力、服务网络完善、风险管控经验丰富的保险公司，为辖区内二级及以上公立医院、基层医疗机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院）、民营医院（床位数≥20张）提供覆盖门诊、住院、手术等全诊疗环节的医疗责任保险服务，保障范围包含医疗事故、医疗差错及因医疗行为引发的法律费用支出，切实提升医疗机构风险抵御能力，助力构建和谐医患关系。

一、投标人资格要求

参与投标的保险公司须同时满足以下条件：

（一）基本资质：在中华人民共和国境内依法注册设立，具有银保监会颁发的《经营保险业务许可证》，且业务范围包含责任保险；近三年未因重大违法违规行为受到保险监管部门行政处罚，公司治理结构健全，内部控制制度完善。

（二）偿付能力：截至投标前一个季度末，核心偿付能力充足率不低于100%，综合偿付能力充足率不低于150%；近三年财务报表经第三方审计机构审计，净资产不低于50亿元（以最新年度审计报告为准）。

（三）服务网络：在本辖区内设有省级分公司及地市级中心支公司，县域服务网点覆盖率需达到100%（以县为单位，每个县至少设有1个服务机构或派驻专职服务团队）；配备专职医疗责任保险服务团队，团队成员需包含具有医学背景（执业医师或医疗管理经验5年以上）的核保核赔人员，每10家参保机构至少配备1名专职服务人员。

（四）过往业绩：近三年在国内开展医疗责任保险业务的累计承保机构数量不低于500家，累计保费规模不低于2亿元；近三年医疗责任保险平均赔付率在60%-80%之间（赔付率=（已决赔款+未决赔款准备金）/已赚保费），且未出现因恶意惜赔、拖赔导致的重大投诉事件；在本辖区内近三年服务过至少3家二级甲等以上医院的优先。

（五）技术支持：具备自主开发的医疗责任保险信息管理系统，支持参保机构在线投保、报案、进度查询及数据统计；系统需与卫生健康行政部门的医疗质量监管平台对接，实现医疗风险数据的实时共享与分析。

二、保险服务内容要求

（一）承保范围

1.主险责任：被保险人在诊疗活动中因过失造成患者人身损害，依法应承担的经济赔偿责任（含医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、死亡赔偿金等）；因医疗纠纷引发的法律费用（包括律师费、诉讼费、鉴定费、公证费等），单次事故法律费用赔偿限额不超过责任限额的20%。

2.扩展责任：

（1）医疗差错责任：虽不构成医疗事故但存在诊疗过错，经双方协商或调解需由被保险人承担的补偿责任（补偿金额需经第三方医疗评估机构确认）；

（2）紧急医疗救援费用：因医疗事故或差错导致患者需紧急转院救治产生的交通、陪护等合理费用，单次事故限额2万元；

（3）医务人员职业暴露责任：医务人员在诊疗过程中因感染传染病（如HIV、乙肝、结核等）产生的医疗费、误工费，每人每年限额10万元；

（4）医疗设备使用责任：因被保险人合法使用的医疗设备（如手术器械、影像设备）缺陷导致患者损害的赔偿责任（需排除设备生产方已承担的部分）。

（二）责任限额与免赔额

1.责任限额：根据参保机构类型差异化设置：

（1）三级医院：每次事故责任限额800万元，累计责任限额2000万元；

（2）二级医院：每次事故责任限额500万元，累计责任限额1200万元；

（3）基层医疗机构及民营医院：每次事故责任限额200万元，累计责任限额500万元；

（4）单患者单次事故赔偿限额不超过上述对应机构每次事故责任限额的80%。

2.免赔额：采用绝对免赔方式，三级医院每次事故免赔额1万元，二级医院5000元，基层及民营医院2000元；年累计免赔额不超过对应机构年度保费的5%。

（三）费率机制

1.基础费率：根据参保机构近三年医疗纠纷发生率（纠纷数量/诊疗人次）、平均赔付金额、医疗质量考核结果（由卫生健康行政部门提供）等指标，实行差异化费率。基准费率为：三级医院1.2‰（保费=上年度业务收入×1.2‰），二级医院0.8‰，基层及民营医院0.5‰。

2.费率浮动：

（1）正向浮动：近三年无医疗事故赔付记录、医疗质量考核优秀（得分≥90分）的机构，下一年度费率下浮10%-15%；

（2）反向浮动：近三年医疗事故赔付率超过100%（赔付金额/保费）、医疗质量考核不合格（得分＜60分）的机构，下一年度费率上浮15%-20%；

（3）费率调整需提前30日向投保人及卫生健康行政部门提交书面说明。

（四）理赔服务要求

1.报案响应：被保险人需在医疗纠纷发生后48小时内报案（重大事故24小时内），保险人接到报案后1小时内电话响应，24小时内派专职人员到