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医疗质量调查申请书

为系统评估我院医疗质量现状，精准识别质量提升关键点，构建科学化、规范化、标准化的医疗质量管理体系，切实保障患者安全，提升医疗服务同质化水平，现依据《医疗质量管理办法》《三级医院评审标准（2022年版）》及我院《“十四五”医疗质量提升规划》相关要求，申请开展2024年度全院医疗质量专项调查工作。具体调查方案如下：

一、调查背景与目标

当前，我院正处于三级甲等医院复评关键期，同时面临DRG付费改革、公立医院高质量发展等政策叠加挑战。近年来，虽通过临床路径管理、单病种质量控制、医疗安全不良事件上报等措施，医疗质量整体保持稳定，但部分环节仍存在优化空间：2023年医疗质量月度分析显示，围手术期患者评估完整率为89.7%，低于目标值（95%）；门诊患者平均候诊时间28分钟，较同级医院均值延长3分钟；抗菌药物使用强度（AUD）为48.2DDDs，超国家控制标准（40DDDs）20.5%。为针对性解决上述问题，本次调查以“全维度覆盖、全流程追踪、全环节分析”为原则，目标明确为：1.系统梳理医疗质量核心指标（CQI）达标情况；2.精准定位诊疗流程中影响质量与安全的关键节点；3.建立“问题-分析-改进-评价”的闭环管理模型；4.形成可量化、可操作的质量改进方案，力争年度内将围手术期评估完整率提升至93%以上，门诊候诊时间缩短至25分钟以内，AUD降至45DDDs以下。

二、调查核心范围与内容

本次调查覆盖门急诊、住院、手术、检查检验、药事管理、护理、院感等七大业务板块，聚焦医疗质量形成的全生命周期，具体内容包括：

（一）医疗安全管理体系运行质效

1.患者安全目标落实情况：核查门急诊“三查七对”执行率（重点抽查急诊抢救、输血、注射等环节）；统计手术安全核查制度覆盖率（2024年1-6月所有手术病例，包括日间手术）；分析高风险操作（如中心静脉置管、内镜治疗）的风险评估与预防措施到位率（抽取50份高风险操作记录，评估风险分级、应急预案匹配度）。

2.不良事件管理效能：调取2021-2023年医疗安全（不良）事件上报数据，分析上报数量年增长率（目标≥15%）、Ⅰ/Ⅱ级事件占比（目标≤5%）、事件根因分析（RCA）完成率（目标100%）；访谈5个临床科室（内、外、妇、儿、急诊），了解一线人员对上报系统的认知度（是否知晓非惩罚性原则）、上报流程便捷性（系统操作时长≤3分钟）。

3.危急值管理闭环：抽取2024年1-3月检验、影像危急值记录（各200条），统计危急值识别及时性（从检查完成到通知临床≤10分钟）、接收确认率（临床人员5分钟内确认）、处置反馈率（60分钟内完成处置并记录）。

（二）诊疗行为规范性评估

1.临床路径与单病种质控：选取10个核心病种（急性ST段抬高型心肌梗死、肺炎、髋关节置换术等），抽取2023年1月-2024年3月入径病例（每病种≥100例），计算路径入组率（目标≥70%）、完成率（目标≥80%）、变异率（目标≤25%）；分析变异主要原因（如患者拒绝、并发症、检查延迟），重点关注因“医护主动调整路径”导致的变异占比（目标≤10%）。

2.合理用药与治疗：统计2023年度住院患者药占比（目标≤28%）、门诊次均药费（目标≤180元）；抽取1000份住院病历（覆盖内科、外科、儿科），评估抗菌药物分级使用规范率（特殊级抗菌药物使用前病原学送检率目标≥80%）、激素/质子泵抑制剂等重点药物适应症符合率（目标≥90%）；调取2023年1-12月医保智能审核数据，分析不合理费用占比（目标≤0.5%），重点关注重复检查、过度治疗等问题。

3.病历质量与内涵：随机抽取2023年归档病历500份（其中死亡病历50份、手术病历100份），按照《病历书写基本规范》评分（满分100分，目标≥90分）；评估病历内涵质量指标：首次病程记录完成时间（入院后8小时内完成率目标100%）、上级医师查房记录及时性（主治/副主任医师分别≤48/72小时）、死亡病例讨论完成率（72小时内完成率目标100%）。

（三）服务流程与患者体验

1.就诊流程效率：采集2024年3月门诊全流程数据（患者从挂号到离院各环节时间），计算平均就诊时间（目标≤90分钟）、各环节时间占比（挂号/候诊/检查/取药分别≤10%、40%、30%、20%）；统计住院患者术前等待时间（择期手术目标≤5天）、检查检验报告出具时间（普通检验≤2小时，CT≤4小时，MRI≤24小时）。

2.医患沟通与人文关怀：设计《患者体验调查问卷》（包含15项问题，如“医护人员是否用您能理解的语言解释病情”“隐私保护措施是否满意”“费用清单是否清晰”），随机抽取门诊患者300名、住院患者200名进行现场或电话调查（有效回收率目标≥90%）；组织5场患者座谈会（覆盖老年、